Глаукома – заболевание, встречающееся преимущественно в пожилом возрасте. Оно проявляется тремя основными симптомами – глазное давление, превышающие уровень индивидуальной переносимости, деградация зрительного нерва и клеток сетчатки, снижение зрения. В Национальном руководстве по глаукоме, изданном в Москве в 2008 году, указано, что 15% слепых стали таковыми именно из-за этого заболевания.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. Выбор метода зависит от степени поражения, эффективности лекарств, скорости снижения зрения и ряда других факторов. Операция при глаукоме может быть направлена на снятия приступа, на устранение блоков на траектории движения водянистой влаги (именно она и создает внутриглазное давление) или создание новых путей ее оттока.

Показания к хирургическому вмешательству

Больному могут рекомендовать операцию на глазу при следующих факторах:

Неэффективность или недостаточная эффективность прописанных лекарственных препаратов. Рост внутриглазного давления (офтальмотонуса). Прогрессирующее нарушение зрительных функций. Несоблюдение больным предписаний врача. Например, пациент испытывает затруднение (в силу возраста или других причин) при контроле внутриглазного давления и полей зрения. Нарастание деградации зрительного нерва, даже при близких к нормальным значениях офтальмотонуса. Желание пациента решить проблему оперативно.

слева: здоровый глаз, справа: глаукома

Хирургическое вмешательство осуществляют при острой или подострой формах глаукомы, если не удается снизить давление в течение 24 часов.

Подготовка к плановой операции

Если хирургическое вмешательство проводится не в экстренном порядке, пациенту будет необходимо сделать следующее:

Сдать анализы и пройти осмотр у ряда специалистов (список выдается на руки непосредственно в медучреждении). Проконсультировавшись с врачом, за 5 дней перестать принимать некоторые препараты (в частности, траватан и ксалатан). Важно! Родственникам необходимо проконтролировать выполнение этого предписания пожилыми людьми. В противном случае операция может быть не такой успешной или не дать результата. Перед процедурой нужно отказаться от приема пищи. Анестезиолог или офтальмолог могут прописать специальные препараты, которые нужно будет принять в день операции.

В частных клиниках при неинвазивных или малоинвазивных методах вмешательства госпитализация может не проводиться. Пациент является с результатами анализов в день операции и после ее проведения может идти домой. В муниципальных больницах и при серьезных операциях госпитализация обычно происходит накануне процедуры. Время, которые нужно провести в учреждении после операции, может существенно варьироваться.

Нехирургические виды лечения

Такие методы отличаются тем, что хирург не производит непосредственного разреза скальпелем или ножницами. Все процедуры производятся иными способами.

Такие методы имеют множество преимуществ по сравнению с хирургическими. Они реже вызывают побочные эффекты, легче переносятся пациентами. Данные методы практикуются в первую очередь при выявлении заболевания и/или недостаточности консервативного лечения.

Лазерная коррекция

Этот вид операций имеет ряд достоинств и недостатков. К его важным преимуществам относят:

Возможность обойтись каплями с анестетиком, не прибегая к общему наркозу или уколам в глаз; Низкая инвазивность и, соответственно, низкий риск осложнений; Восстановление естественных путей оттока жидкости.

Тем не менее потенциал лазерной хирургии весьма ограничен. Она дает только временный эффект (1-5 лет), причем период нормального глазного давления с каждым разом становится все короче. В зонах воздействия лазера могут возникнуть нежелательные сращения. В редких случаях возможны повреждения соседних тканей – радужки, сетчатки, сосудов.

Лазерная операция проводится двумя основными способами:

Иридэктомия. Отверстие для оттока жидкости из передней камеры глаза формируется в радужке. Обычно она прижигается в нескольких местах, где она наиболее истончена. Трабекулопластика. Трабекулярная диафрагма или сеть находится между передней и задней камерами глаза. Она представляет собой губчатое, слоистое образование, через которое происходит фильтрация водянистой влаги, и за счет чего происходит снижение офтальмотонуса. Лазером прижигается поверхность диафрагмы, что увеличивает ее натяжение и, как следствие, проницаемость. В итоге отекает больше жидкости из передней камеры, и давление снижается.

В некоторых случаях возможны и другие варианты лазерного лечения. Решение об их назначении врач принимает, учитывая наличие в анамнезе сопутствующих заболеваний, уже перенесенных операций.

Перед началом процедуры пациенту закапывают анестетик, после чего на глаз надевается специальная гониолинза. Она помогает сфокусировать луч лазера. После этого происходит воздействие излучения на выбранные участки. Пациент видит красные яркие пятна, напоминающие вспышки фотоаппарата. Время операции редко превышает 30 минут.

После окончания воздействия лазера линза снимается с глаза, что может быть несколько неприятно, но совершенно безболезненно. После операции пациента могут отправить сразу домой, но все же оптимальным вариантом является контроль его состояния в течение хотя бы суток. Именно за этот период становится понятно, помогла ли лазерная коррекция. Снижение давления в передней камере глаза и его стойкое значение в течение 24 часов говорят об успехе операции.

Криодеструкция

Суть операции аналогична предыдущему методу, но воздействие осуществляется не лазером, а холодом, а объектом выступает не радужка, а склера. Криодеструкция не так безопасна, чаще вызывает осложнения. К ней прибегают, если пациенту по каким-либо причинам противопоказана лазерная коррекция.

На склеру воздействуют холодом, нанося аппликации сразу в нескольких точках. Операция противопоказана при глаукоме на терминальных стадиях, неудачных хирургических вмешательствах, болевом синдроме в анамнезе.

Хирургические методы лечения

На данный момент такие операции назначают при неэффективности лазерной коррекции и консервативного лечения. Перед процедурой пациентам, особенно пожилым, обычно прописывают мягкие седативные и успокаивающие средства, поскольку крайне важен полноценный сон и стабильное психическое состояние. Вплоть до момента операции принимают препараты, снижающие внутриглазное давление, показатель должен достичь минимального уровня.

Если у пациента имеются воспалительные процессы глаза, и нет возможности отсрочить операцию, ему прописывают антибиотики. Также частым назначением являются антигистаминные препараты, позволяющие избежать воспалительной реакции.

Иридэктомия

Эта операция была произведена одной из первых в качестве метода лечения глаукомы. Ее осуществил в 1857 году A. Graefe. С тех пор ее методика многократно изменялась, вводились улучшения, разрабатывались различные вариации проведения, базирующиеся из состояния пациента.

Иридэктомия призвана устранить блок в зрачке глаза. Именно там происходит переход водянистой влаги из задней камеры глаза в переднюю. При его нарушении возникают застойные явления и рост внутриглазного давления.

Также операция показана при закрытоугольной глаукоме, т.е. при заболевании с закрытием угла передней камеры (УПК) глаза, в которой происходит отток водянистый влаги в вены и ее удаление. Иридэктомия раскрывает УПК или расширяет его. Такая разновидность операции называется иридоциклоретракция.

С утра пациенты должны отказаться от завтрака и приема любых пероральных препаратов. Операция проводится под местным наркозом. Врач разрезает конъюнктиву, выкраивает лоскут склеры и вскрывает при помощи алмазного лезвия переднюю камеру глаза. В нее выпадает сама или выдавливается легким нажатием часть радужки. Ее отрезают специальными ножницами. После этого радужка заправляется обратно, а хирург наносит швы.

При иридоциклоретракции в переднюю камеру глаза вводят шпатель, которым отделяют цилиарное тело. Таким образом «раскрывают» УПК. Камеру перед наложением швов заполняют воздухом. Шов удаляется через 7-10 дней в обеих вариациях операции.

Фистулирующие операции

Такой вид хирургического вмешательства призван создать новые пути оттока водянистой влаги глаза. Его эффективность не зависит от собственных дренажных возможностей органа зрения, результат стабилен на любой стадии заболевания. Давление нормализуется в 85% случаев. Самой распространенной операцией является трабекулоэктомия – канал формируется в трабекулярной диафрагме.

После начала действия местной анестезии хирург разрезает конъюнктиву, формирует разрез в склере. Часть склеры вместе с трабекулой удаляется. Дополнительно обычно проводится иридоэктомия – алмазным ножом прорезается отверстие в радужке.

Пациенту нужно быть готовым к тому, что в течение 1-2 суток его зрачок будет расширен. Ему будет сложно воспринимать предметы вблизи. Это необходимо для контроля над состоянием глаза.

Фистулирующие операции имеют несколько неприятных осложнений, риск которых тем выше, чем моложе пациент:

Истончение конъюнктивы. Это прозрачная соединительнотканная оболочка глаза и внутренней поверхности век. В результате ее разрушения может образоваться так называемая кистозная подушка – опухоль с жидкостью. Не являясь опасной сама по себе, она может наползать на глаз и вызывать у больного неприятные болезненные ощущения. Также киста может спровоцировать воспаление. Фистула (канал) в склере со временем зарастает в результате рубцевания. Это довольно частое осложнение, оно встречается у 10-20% прооперированных пациентов. Последующей хирургической коррекции оно не подлежит. Создание новых путей для жидкости глаза приводят к тому, что она, во-первых, плохо обновляется, а, во-вторых, в меньшем объеме проходит через свои естественные пути. Это приводит к нарушению питания трабекулы и хрусталика. В итоге начинают прогрессировать катаракта. Возможно развитие дистрофии трабекулы и атрофии глазного яблока.

Непроникающие операции

При таких видах вмешательства хирургия, как правило, сочетается с лазерной коррекцией. Вскрытие камеры глаза не происходит, поэтому операции и называются непроникающими.

Врач наносит разреза на склеру и одновременно создается натяжение в трабекуле путем микроприжиганий. Таким образом водянистой влаге становится легче совершать отток. Она фильтруется только через оставшуюся тонкую мембрану трабекулярной сети, минуя склеру.

Одно из частых последствий операций – образование рубцов в месте иссечения. Это создает новые затруднения для оттока и может привести к росту внутриглазного давления до уровня выше изначального. Поэтому в современных клиниках используют импланты. Их внедрение препятствует образованию рубцов.

Дренажные операции

Этот вид хирургического вмешательства позволяет снижать давление без риска рубцевания и образования новых блоков. В переднюю камеру глаза помещается клапан, который позволяет жидкость стекать в специальный резервуар. Он открывается, когда давление превысит установленные допустимые значения.

Одной из разновидностей операции является вживление в склеру трубок из биосовместимого коллагена. Резервуар в этом случае не предусмотрен. Еще в середине прошлого столетия проводились такие процедуры. При этом использовался свиной коллаген. Со временем он полностью замещался собственной рыхлой соединительной тканью глаза, но при этом образованный канал не зарастал и возможность для оттока жидкости сохранялась.

Российскими специалистами был разработан особый коллаген – ксеноплат, животного происхождения. Именно он чаще всего применяется при дренаже в отечественных больницах и медицинских центрах.

Показанием к подобного вида хирургическим операциям являются сложные и запущенные глаукомы, повторные операции. В некоторых случаях требуется совмещение дренирования с формированием фистул для достижения более продолжительного и выраженного эффекта.

Циклодиализ

Циклодиализ: операция отслаивания цилиарного тела от склеры

Цилиарное тело – это участок сосудистой ткани, который держит хрусталик и играет важную роль в его аккомодации. При операции циклодиализ происходит его отсоединение от склеры. Таким образом, создаются новые пути для перемещения жидкости передней камеры глаза и нормализация давления.

Циклодиализ показан при простых, неосложненных глаукомах. Часто операция сопровождает какие-либо другие виды вмешательства для максимального эффекта. Ее проведение напоминает предыдущие описанные варианты. Под местной анестезией хирург совершает разрез конъюнктивы и склеры. В него он вводит шпатель и производит отслойку. После чего инструмент извлекается, и накладываются швы. Частым осложнением операции является кровоизлияние в переднюю камеру, которое самостоятельно рассасывается без последствий для пациента.

Реабилитационный период

После операции необходимо продолжать прием лекарственных средств, а также совершать периодические осмотры у врача-офтальмолога. В первое время после процедуры необходимо:

Носить повязку на прооперированном глазу от 3 до 7 дней. При раздражающем действии яркого света пользоваться солнцезащитными очками. Отказаться от работы по дому, просмотра телевизора в течение 5-7 дней. Не принимать душ и не мочить глаз в течение 10 дней. Отказаться от алкоголя и курения на максимально долгий срок. Избегать запоров, приема слишком соленой пищи.

Прогноз после операции

Средняя продолжительность ремиссии – состояния до начала нового роста внутриглазного давления, обычно составляет 5-6 лет. При простых операциях и лазерных коррекциях она выше. При дренировании и установки импланта составляет всего 2 года. После истечения этого срока необходима повторная операция.

Прогноз хирургического вмешательства является благоприятным при своевременной диагностике. У 90% пациентов наблюдается ремиссия, а 75% удается сохранить зрение в течение всей жизни.

Самым частым осложнением является появление рубцов, дополнительных блоков на пути оттока водянистой влаги. Избежать такого исхода, несмотря на все достижения и инновации, пока довольно сложно.

Восстановление зрения после операции

Большинство специалистов сходятся в том, что при глаукоме вернуть глазу утраченные зрительные функции уже нельзя. Это вызвано тем, что при повышении внутриглазного давления гибнут светочувствительные клетки, которые уже не восстанавливаются. Операция и консервативное лечение направлено только на сохранение зрения.

Однако часто глаукома сопровождается рядом иных заболеваний (например, катарактой), которые могут являться основными причинами снижения рефракции, слепоты. При совместной терапии можно добиться большого прогресса. Так многие хирурги рекомендуют проводить одновременно хирургическое лечение при глаукоме и протезирование хрусталика. В таком случае, если не повреждены волокна нерва, возможно серьезное улучшение зрения после операции.

Цена операции, получение услуги по полису ОМС

Лечение глаукомы хирургическим путем возможно бесплатно. Услуга предоставляется по полису ОМС не только в государственных учреждениях, но и в некоторых частных клиниках. Порядок ее оказания осуществляется по квотам, т.е. в порядке очереди. Услуга относится к высокотехнологичным видам медицинской помощи и определена в реестре на 2015 год, как «Комплексное хирургическое лечение глаукомы с повышенным давлением (антиглаукоматозная операция с ультразвуковой факоэмульсификацией катаракты, имплантация антиглаукоматозного дренажа)».

При проблемах с прооперированным глазом и осложнениях обычно нет необходимости дожидаться повторной квоты или платить деньги. Для получения своевременной бесплатной помощи надо обратиться в то учреждение, в котором проходила операция.

Стоимость операции зависит от ее сложности, от региона и выбранной клиники. Лазерная коррекция может быть выполнена от 8 000 рублей за глаз. Цены на хирургические операции начинаются от 20 000 рублей. Самой дорогой является процедура дренирования глаза с установкой импланта – емкости для жидкости. Она будет стоить от 40 000 рублей. Цены на повторные операции обычно вдвое выше.

Отзывы врачей и пациентов

Глаукома – болезнь, поражающая преимущественно лиц старшего возраста, чаще всего она встречается после 70 лет. Для таких пациентов довольно проблематично оставить отзыв, описать свои ощущения после операции.

Чаще всего в сети можно встретить вопросы и комментарии родственников заболевших. Серьезные операции при глаукоме имеют высокий риск побочных действий, которые необходимо грамотно купировать. Родственники пациентов отмечают, что огромное значение имеет установление контакта с лечащим врачом, его готовность аргументировать и разъяснять свои действия, решать проблемы, возникающие в восстановительный период, в том числе, удаленно.

Опыт врачей показывает, что важным является психологическая работа с пациентом. Его желание выполнять все предписания, следовать режиму дня и соблюдать диету во многом определяет сохранность зрения. Пожилых людей призывают не отказываться резко от своих привычек или вкусовых предпочтений, поскольку это часто вызывает стресс и отчаяние. Им, напротив, стоит сохранять двигательную и умственную активность, позволять себе вредные продукты в ограниченном количестве.

Оперативное лечение глаукомы имеет и положительные, и отрицательные стороны. Хирургическое вмешательство, на которое больной решается однажды, будет необходимо повторять постоянно через каждые 3-5 лет. Поэтому перед операцией лучше пройти полноценное обследование, и по возможности, проконсультироваться с несколькими специалистами.

Видео: врач о глаукоме и методах лечения

Видео: глаукома, как предотвратить слепоту в программе «Жить здорово!»

Глаукомой называется заболевание глаза, связанное с повышенным постоянным или периодическим внутриглазным давлением, вызванным, как правило, недостаточным оттоком глазной жидкости. При поставленном диагнозе «глаукома» операция становится неизбежной, если традиционное лечение не дает результатов и продолжается ухудшение зрения.

Показания и противопоказания

Мнения относительно применения операции при лечении глаукомы в медицинском сообществе разделились. Одна группа медиков считает, что операция показана сразу, как только поставлен диагноз, не дожидаясь прогрессирующей слепоты. Вторая группа офтальмологов придерживается мнения, что операция при глаукоме либо не должна применяться вообще, а глаукома должна лечиться только медикаментозным способом. Подавляющая часть офтальмологов сходятся на основных показаниях к применению операции:

значительное увеличение внутриглазного давления, лечение которого медикаментами не приносит ожидаемого результата; прогрессирующее уменьшение поля зрения, сужение угла обзора; нестабильный и непрогнозируемый глаукоматозный процесс; при постановке диагнозов «первичная закрытоугольная глаукома» и «вторичная закрытоугольная глаукома»; острые рецидивы затуманивания зрения и появления радужных кругов даже при нормальном внутриглазном давлении.

При своевременном обращении к специалистам существуют очень высокие шансы на восстановление и сохранение зрения. Несмотря на то, что операция при глаукоме обладает высокой эффективностью лечения, для ее проведения существует ряд противопоказаний:

аутоиммунные заболевания; иммунодефицит; отсутствие одного глаза; катаракта; герпес глаза; отслойка сетчатки, уже подвергавшаяся оперативному вмешательству; прогрессирующая миопия.

Виды операций по лечению глаукомы и их суть

Проведение операции помогает восстановить обменные процессы в глазном яблоке, стабилизировать внутриглазное давление, улучшить циркуляцию глазной жидкости. При неэффективности консервативного лечения направление на операцию при отсутствии противопоказаний часто становится единственным видом лечения глаукомы. Среди современных методов оперативного лечения выделяют следующие.

Трабекулэктомия – проникающая операция, цель которой – создание дренажного отверстия в стенке глазного яблока для увеличения оттока глазной жидкости.

Склерэктомия – непроникающая глубокая операция, представляющая собой иссечение склеры для оттока глазной жидкости через естесственные поры, целостность покрова глазного яблока при этой операции не подвергается нарушению.

Иридэктомия – иссечение радужки или ее отдельного участка с целью уменьшения и выравнивания давления в передней и задней камерах глазного яблока.

Иридоциклоретракция – операция, направленная на улучшение оттока глазной жидкости, суть которой заключается во введении двух полосок склеры между трабекулярной сеткой и основанием радужки

Циклокриокоагуляция – суть операции заключается в атрофии цилиарного тела, вырабатывающего избыточную глазную жидкость, с помощью воздействия низкими температурами.

Лазерная циклокоагуляция – операция, заключающаяся в воздействии лазером на цилиарное тело с целью полной или частичной его атрофии для уменьшения выработки глазного секрета.

Прежде чем определить способ оперативного вмешательства, офтальмолог должен провести тщательную диагностику глазного яблока.

Подготовка к операции

Так как глаукома часто возникает у людей зрелого возраста, то в связи с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, актуальным становится вопрос о применении местного обезболивания. Обычно, применяются препараты лидокаина и бупивакаина с добавлением дозы адреналина для уменьшения кровопотери. Перед этим необходимо проверить пациента на наличие аллергических реакций и противопоказаний к применению такого вида анестезии.

При наличии сердечно-сосудистых заболеваний, пациентам часто назначают аспирин и варфарин, прием которых в предоперационный период должен быть отменен из-за риска развития кровотечения во время операции. Кроме того, медикаментозное лечение глаукомы должно быть приостановлено перед операцией, чтобы снизить риск остановки дыхания из-за несовместимости препаратов с препаратами, применяемыми общей анестезии.

Важно также проконтролировать состояние пациента с целью исключения вирусных заболеваний, из-за которых могут возникнуть осложнения после операции.

Необходимо также избегать скачков давления из-за нестабильности кровотока, что может существенно осложнить работу хирургов во время операции.

Послеоперационный период ивозможные осложнения

Соблюдение пациентом рекомендаций в послеоперационный период способствует скорейшему выздоровлению и снижению риска осложнений.

Независимо от места нахождения пациента после операции на дому или в стационаре, общие рекомендации следующие:

необходимо избегать попадания влаги в оперированный глаз в течение недели; следует избегать физических нагрузок и перенапряжения зрения (нельзя читать, водить автомобиль, поднимать тяжелое, работать за компьютером, смотреть телевизор, заниматься рукоделием); иногда следует избегать яркого освещения; лучше не контактировать с людьми, подверженными простудным заболеваниям; пациент должен тщательно придерживаться рекомендаций врача по применения препаратов послеоперационного периода.

Следует помнить, что любая, даже несложная и поставленная на поток, операция – это определенный риск для здоровья. Крайне редко, но все же иногда в послеоперационный период могут возникнуть определенные осложнения. К ним относятся:

светочувствительность в полугодовой восстановительный период; снижение зрения; медицинские показания для повторной операции; воспаление глаз; дистрофические изменения роговицы; редко — развитие катаракты; развитие бактериальной инфекции.

Несмотря на риски осложнений послеоперационного периода, проведение операции по удалению глаукомы может быть единственным способом сохранить зрение. Последствия любой операции непредсказуемы, главное — соблюдать все правила послеоперационного периода. Тем не менее, с диагнозом «глаукома» операция становится часто наиболее эффективным методом лечения и сохранения зрения.

 Р®.Бакбардин Р®.Кондратенко 

ГЛАУКОМАТОЗНЫЙ РЎР?НДРОМ
ПРЕДР?СЛОВР?Р•

В последние годы отмечается увеличивающийся выраженный дефицит в учебной литературе по офтальмологии для врачей, проходящих обучение в институте усовершенствования врачей.

С целью некоторого восполнения учебной литературы авторы оформили свои лекции по проблеме глаукомы в небольшую брошюру, снабдив каждый из разделов списком литературы.

Не претендуя на монографическое изложение или на учебник по офтальмологии авторы надеются, что опубликованные лекции по некоторым разделам глаукомного синдрома, собранные в одной брошюре, помогут врачам-курсантам в освоении изучаемого материала.

Авторы.

ОГЛАВЛЕНР?Р•

1. Краткий исторический очерк по развитию учения о глаукоме.

Современное представление о глаукомном синдроме и классификация глаукомы.

2. Тонометрические, гониоскопические и другие методы исследования при глаукоме.

3. Показания и выбор метода операции при глаукомном синдроме.

4. Закрытоугольный глаукоматозный синдром:

а) этиопатогенез, диагностика, расширенная классификация;

б) операции при закрытоугольной глаукоме.

5. Открытоугольный глаукоматозный синдром:

а) этиопатогенез, диагностика, дифференциальная диагностика;

б) операции при открытоугольной глаукоме.

6. Хирургическое лечение сочетаний глаукомы и катаракты.

7. Сложные случаи в лечении глаукомного синдрома.

8. Острый приступ глаукомы.

9. Злокачественная глаукома.

Р’РўРћР Р?ЧНАЯ ГЛАУКОМА.

10. Общая характеристика и общие положения по вторичной глаукоме.

11. Факогенные глаукомы.

12. Афакические глаукомы.

13. Неоваскулярные (геморрагические) глаукомы.

УВЕАЛЬНЫЕ ГЛАУКОМЫ.

14. Общая характеристика и общие положения по вторичным увеальным глаукомам.

15. Вторичные увеальные воспалительные глаукомы.

Р’РўРћР Р?ЧНЫЕ УВЕОПАТР?ЙНЫЕ ГЛАУКОМЫ.

16. Псевдоэксфолиативные (капсулярные) глаукомы.

17. Глаукомоциклитический криз.

18. Синдром Фукса.

19. Эссенциальная мезодермальная дистрофия радужки и роговицы.

Несмотря РЅР° значительные успехи консервативных СЃРїРѕСЃРѕР±РѕРІ лечения, особенно Р·Р° последнее время, РєРѕРіРґР° ежегодно появляется РјРЅРѕРіРѕ новых мощных гипотензивных средств; несмотря РЅР° возможность пролонгированного, капсульного СЃРїРѕСЃРѕР±Р° введения этих медикаментов — оперативное лечение глаукомы Рё РІ настоящее время является наиболее надежным методом помощи РїСЂРё этом заболевании. Хирургическое лечение дает значительно лучшие возможности добиться стойкой нормализации ВГД Рё сохранить зрительные функции больного глаза.

Конечной, желаемой целью АГО является стабилизация, остановка глаукоматозного процесса и предотвращение слепоты. Следовательно, конечная цель АГО и цель лечения Г. вообще полностью совпадают.

Ближайшая, непосредственная, конкретная цель АГО — это нормализация офтальмотонуса.

К сожалению, некоторые, почему-то не всегда четко видят разницу между целью желаемой и целью конкретной при АГО. А это приводит к различным мнениям о необходимости и роли хирургического метода лечения глаукоматозного процесса, к борьбе этих мнений.

Первая, желаемая цель — достичь остановки глаукоматозного процесса — РІ гораздо меньшей степени зависит РѕС‚ С…РёСЂСѓСЂРіР°, чем цель вторая, конкретная — достижения нормализации ВГД.

Р?звестно, что так называемая нормализация ВГД терапевтическими или хирургическими методами РЅРµ всегда останавливает прогрессирование глаукомного процесса, снижение зрительных функций. Поэтому пессимистический взгляд РЅР° конечный РёСЃС…РѕРґ глаукомного процесса после операции или без нее, который широко был распространен РІ начале XX века, имеет сторонников Рё РІ наши РґРЅРё.Основная концепция приверженцев этого взгляда следующая: зачем подвергать лишним мучениям — операции (Р° операция всегда дополнительные страдания) человека, если РѕРЅ РІСЃРµ равно обречен РЅР° слепоту.

Противоположный взгляд отстаивает необходимость возможно ранней операции.

В любом учебнике глазных болезней совершенно четко сформулированы показания к операции при глаукоме: если медикаментозная терапия не приводит к нормализации ВГД и зрительные функции прогрессивно ухудшаются, то хирургическое лечение необходимо.

Однако в каждом отдельном, конкретном случае вопрос о показаниях к оперативному лечению является не таким простым, как это трактуется в учебниках и монографиях.

Рљ сожалению, РІ настоящее время РЅРµ существует общепринятых взглядов РЅР° показания Рє оперативному лечению глаукомы. Р? только острая Р—РЈР“ считается абсолютно показанной для хирургического вмешательства Рё необходимость операции РїСЂРё ней РЅРµ вызывает разногласий.

Что же касается хронических форм Г., то вопрос о целесообразности хирургического вмешательства при них остается до сего времени в значительной мере дискутабельным.

Цель любого антиглаукоматозного лечения — это, РІ первую очередь, достижение стойкой нормализации ВГД. Р?Р±Рѕ без этого, без достижения нормального ВГД — любое РґСЂСѓРіРѕРµ лечение Р“.- абсолютно бесполезно. Р? РІ этом отношении, РІ отношении нормализации ВГД — хирургическое лечение превосходит, РїРѕ своей эффективности, любые консервативные методы лечения.

Однако практически до настоящего времени нет единого взгляда на показания к хирургическому лечению при хронической, особенно ОУГ. Противоречивость взглядов и некоторый скептицизм в отношении оперативного лечения хронических форм глаукомы можно объяснить следующими причинами.

Р’Рѕ-первых, каждому офтальмохирург хорошо известно, что любое хирургическое вмешательство, особенно идущее СЃРѕ вскрытием полости глаза, сопряжено СЃ опасностью неожиданных осложнений как РІРѕ время операции, так Рё РІ послеоперационном периоде. Р? эти осложнения сами РїРѕ себе РјРѕРіСѓС‚ резко снизить зрительные функции. Как писал Рњ.Р?.Авербах (1949),»РЎРѕР·РЅР°РЅРёРµ полной неизвестности» Рё создает «С‚РѕС‚ страх, нерешительность, неэнергичность мероприятий Сѓ РјРЅРѕРіРёС… врачей, РєРѕРіРґР° РёРј приходится решать РІРѕРїСЂРѕСЃ Рѕ целесообразности операции РїСЂРё глаукоме».

Во-вторых, известно, что некоторые б-е Г. теряют зрение и после успешной, без всяких осложнений проведенной операции, причем ухудшение прямо пропорционально сроку, прошедшему со времени операции.

Указанные моменты нередко ставят перед окулистом трудно разрешимый РІРѕРїСЂРѕСЃ: что же предпочесть РІ каждом конкретном случае — медикаментозную терапию или хирургическое лечение?

Выбор между оперативным и консервативным лечением глаукомы

Leydhecker (1963) называет даже искусством, требующим большого опыта Рё интуиции офтальмолога.Этот РІРѕРїСЂРѕСЃ приобретает еще большую актуальность РІ СЃРІСЏР·Рё СЃ тем, что постоянно увеличивается арсенал медикаментозных средств СЃ различными механизмами действия РЅР° офтальмотонус, которые может использовать врач, достигая, тем самым, какого-то гипотензивного эффекта. Р?меются высказывания известных офтальмологов , что энергичное лечение РћРЈР“ необходимо лишь РїСЂРё появлении глаукомной экскавации. РћРЅРё даже ставят РІРѕРїСЂРѕСЃ: РЅРµ РїСЂРёРЅРѕСЃРёС‚ ли больше вреда слишком интенсивное медикаментозное лечение, чем его полное отсутствие. Конечно, это, РІ настоящее время, несколько категоричное заключение. Тем РЅРµ менее всегда следует помнить Рѕ побочных воздействиях всех гипотензивных средств.

РџСЂРё назначении медикаментозного гипотензивного лечения следует хорошо знать Рё всегда помнить Рѕ побочных действиях всех гипотензивных средств. Р’СЃРµ РѕРЅРё нарушают окислительно-восстановительные Рё метаболические процессы РІ глазу. Р’ частности, РІСЃРµ РѕРЅРё обладают катарактогенным действием. Приводятся следующие наблюдения: Сѓ Р±-С…, страдающих Р“. Рё принимающих миотики, катаракта обнаруживается РІ 80% случаев. РЈ лиц такого же возраста РЅРµ употребляющих миотики — катаракта обнаруживается только РІ 9% случаев (Р“.РЎ.Зарубин, 1969), .

Кроме того, часто принимаемые парасимпатомиметические препараты вызывают гемералопию, медикаментозную миопию, фолликулез конъюнктивы и другие осложнения.

Р?нтенсивное применение миотиков создает постоянную искусственную парасимпатикотонию, иммобилизацию Рё натяжение радужки, стойкий спазм сфинктера зрачка Рё цилиарной мышцы.

В мировой литературе имеется масса сообщений о развитии отслойки сетчатки в глазах с глаукомой и близорукостью после инсталляции миотических препаратов. Причем, это происходит тем чаще, чем сильнее был применен миотик. Миотики вызывают сильную тракцию цилиарного тела и это приводит к отрыву сетчатки от ora serrata .

Длительное применение миотиков, особенно РіСЂСѓРїРїС‹ антихолинэстеразных, РјРѕРіСѓС‚ вызвать «РјРёРѕС‚ический иридоциклит», выражающийся РІ отложении глыбок пигмента РЅР° заднем эпителии роговицы Рё передней капсуле хрусталика, образовании флокул Рё РєРёСЃС‚ каймы зрачка, образовании задних пигментных синехий. Р’ Одесском РќР?Р?ГБ Рё РўРў было доказано, что пилокарпин, адреналин, адрено-пилокарпин Рё клофелин резко нарушают кровоснабжение глаза. Наилучшим среди РЅРёС… оказался пилокарпин, Р° адреналин, адрено-пилокарпин Рё клофелин столь резко нарушают гемоциркуляцию РІ глазу, что РїСЂРёРІРѕРґСЏС‚ Рє ишемии переднего отдела глаза. РћРЅРё выступают против РёС… применения, поскольку эти препараты резко нарушают Рё без того нарушенную РїСЂРё РћРЈР“ гемомикроциркуляцию РІ глазу. Считают, что если 3-С… разовая инстилляция пилокарпина РЅРµ нормализует ВГД — то это является прямым показанием Рє хирургическому или лазерному лечению РћРЈР“ . РљСЂРѕРјРµ того установлено, что клофелин Сѓ лиц страдающих бронхиальной астмой вызывает тяжелое осложнение: значительное уменьшение бронхиальной проходимости. Это сопровождается резким уменьшением жизненной емкости легких, Р° РІ 50% случаев РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ Рє настоящему приступу удушья. РќРѕ поскольку РІСЃРµ это развивается через 1-2 часа после закапывания клофелина, то редко связывается больными СЃ глазными каплями . Поэтому, прежде чем назначать клофелин, обязательно следует выяснить РЅРµ страдает ли Р±-РѕР№ бронхиальной астмой или бронхитом СЃ астматическим компонентом. Даже наиболее РјСЏРіРєРѕ действующий Рё самый распространенный миотик — пилокарпин, также дает серьезные побочные действия. Пилокарпин вызывает как местные так Рё общие системные осложнения. Р?Р· местных осложнений наиболее часто встречаются: РјРёРѕР·, спазм аккомодации, боли РІ области надбровий, подергивание век, РєРѕРЅ-ая инъекция, выраженное катарактогенное действие, кисты радужки, отслойка сетчатки, повышение проницаемости барьера РєСЂРѕРІСЊ — Р’Р’, уменьшение глубины РџРљ, различные местные аллергические реакции. Р’ роговице, Рє-РІРµ возникают дегенеративные изменения, приводящие Рє развитию «СЃСѓС…РѕРіРѕ» керато-конъюнктивита типа Сьегрена. Грубые деструктивные изменения возникают РІ радужке, ЦТ, хрусталике; понижаются РїРѕСЂРѕРіРё психофизиологических тестов (фото-тест, механо-фосфен). Пилокарпин снижает запасы энергии РІ сетчатке Рё зрительном нерве, ухудшает состояние зрительного анализатора, изменяет цветовосприятие. Рљ общим осложнениям относятся: тошнота, рвота, спазм гладкой мускулатуры кишечника, слюно Рё слезотечение, повышенная потливость, отек легких, бронхоспазм . Миотики РІ 1,5-2% случаев дают парадоксальные реакции — РєРѕРіРґР° РёС… закапывание РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ Рє повышению офтальмотонуса . Как видите, даже самый безобидный миотик таит РІ себе большие опасности. Р’СЃРµ это полностью относится Рё Рє РґСЂСѓРіРёРј современным Рё модным препаратам Рё РІ частности Рє b — блокаторным препаратам. Р’СЃРµ современные b — блокаторные препараты как арутимол, оптимол, окупрес, тимолол Рё РґСЂСѓРіРёРµ оказывают сильное негативное влияние РЅР° гемодинамику сетчатки, особенно РЅР° парамакулярный кровоток . РњРЅРѕРіРёРµ исследователи подчеркивают, что хотя b — блокаторы, Рё, РІ первую очередь тимолол-малеат, Рё являются хорошими гипотензивными средствами, РѕРЅРё РјРѕРіСѓС‚ вызвать тяжелейшие осложнения, вплоть РґРѕ смерти. Так, Р·Р° 7 лет (СЃ 1978 РїРѕ 1985 РіРі.) РІ РЎРЁРђ описано 32 смертельных РёСЃС…РѕРґР°, связанных СЃ применением тимолола РІ РІРёРґРµ глазных капель. Рђ сколько смертей было РЅРµ описано — неизвестно. РЈ 50% больных, пользовавшихся закапыванием b — блокаторов, возникают побочные реакции РІ РІРёРґРµ нарушения ритма сердца Рё бронхоспазм различной степени выраженности . РџСЂРѕС„. РЎ.Рќ.Федоров СЃРѕ СЃРІРѕРёРјРё сотрудниками доказывают, что РІСЃРµ гипотензивные препараты — это сильные сосудистые СЏРґС‹, что длительно РёС… употребляя, РјС‹ сначала РіСѓР±РёРј, убиваем РІСЃСЋ сосудистую систему глаза Рё только затем переходим Рє хирургическому лечению Рё удивляемся, почему РѕРЅРѕ РЅРµ помогает. Поэтому РѕРЅРё, совершенно справедливо, настаивают РЅР° более решительном отказе РѕС‚ консервативного лечения Рё призывают как можно раньше переходить РЅР° хирургическое. Очень СѓР·РєРёР№ зрачок (1-2 РјРј РІ диаметре), который образуется РїСЂРё употреблении миотиков, создает неблагоприятные условия для зрения, что особенно заметно Сѓ пожилых людей СЃ выраженным склерозом хрусталика. Освещенность сетчатки РІ глазах, получающих миотики, снижена РІ дневное время РІ 2-3 раза, Р° РІ вечернее — РІ 10-15 раз. (Рђ.Рџ.Нестеров, 1983). Поэтому, РІ целом СЂСЏРґРµ случаев, назначение миотиков РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ Рє невозможности исполнения служебных обязанностей Рё даже самообслуживания Рё это, РїРѕ мнению Хармса , является прямым показанием Рє назначению хирургического лечения. РљСЂРѕРјРµ того, установлено, что закапывание пилокарпина, РЅРµ РіРѕРІРѕСЂСЏ уже Рѕ более сильных миотиках, РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ Рє значительному сужению поля зрения РёР·-Р·Р° СѓР·РєРѕРіРѕ зрачка. Сильное уменьшение поля зрения наблюдается РїСЂРё ширине зрачка РІ 2 РјРј Рё меньше. Рђ поскольку уменьшение поля зрения РїСЂРё глаукоме является РѕРґРЅРёРј РёР· главных, наиболее значимых критериев течения заболевания, то применение даже пилокарпина, перед врачебным осмотром или исследованием функций глаза, может привести Рє искажению результатов, неправильным выводам РѕР± эффективности лечения. Правда, СЃ использованием лазера, появилась возможность уменьшить РјРёРѕР· Сѓ Р±-ых пользующихся миотиками — методом фотомидриаза. Двукратное облучение радужки СЃ интервалом РІ РѕРґРЅСѓ неделю РёРЅРѕРіРґР° позволяет расширить зрачок РЅР° РѕРґРёРЅ миллиметр. РќРµ являются безобидными медикаментами Рё ингибиторы карбоангидразы, такие как диамокс, фонурит, диакарб Рё РґСЂ. РћРЅРё РјРѕРіСѓС‚ вызвать тяжелейшие осложнения, особенно РїСЂРё длительном применении. Р’ легких случаях появляются покалывание Рё онемение РІ пальцах СЂСѓРє Рё РЅРѕРі, чувство усталости, ощущение тяжести РІ животе, депрессия. Р’ более тяжелых случаях интоксикации — тошнота, похудание, снижение либидо. РќР° 1985 Рі. зарегистрировано 76 случаев развития апластической анемии, вызванной длительным применением диамокса, возникает облысение . РќРµ следует забывать Рё Рѕ тахифилаксии, С‚.Рµ. Рѕ быстром снижении лечебного эффекта применяемого препарата. Как пилокарпин Рё, особенно, b — блокаторы РјРѕРіСѓС‚ вызвать тахифилаксию Рё РїСЂРѕРІРѕРґРёРјРѕРµ лечение перестает давать какой-либо гипотензивный эффект . Р?зменения РІ переднем отделе глаза, возникающие РїРѕРґ влиянием антихолинэстеразных препаратов (эзерин, прозерин, нибуфин, фосфакол, армин, тосмилен) являются неблагоприятным фоном для АГО. Р’ послеоперационном периоде Сѓ таких Р±-ых часто возникают осложнения РІ РІРёРґРµ гифем, иридоциклитов, повышения ВГД. Поэтому лечение антихолинэстеразными препаратами следует прекращать РЅРµ менее чем Р·Р° 3-4 РґРЅСЏ РґРѕ оперативного вмешательства. ПРОГНОСТР?ЧЕСКР?Р• Р? Р”Р?АГНОСТР?ЧЕСКР?Р• ПРОБЫ РџР Р? ГЛАУКОМЕОтдаленные результаты оперативного лечения Р“. зависят РЅРµ только РѕС‚ степени достигнутой компенсации ВГД, РЅРѕ Рё РѕС‚ стадии процесса, РІ которой сделана операция. РџРѕ данным Ван-Хевена (1950), РІ случаях ранних оперативных вмешательств, сделанных РІ начальной стадии Р“., процент нормализации ВГД почти соответствует проценту сохранения зрения: соответственно 96% Рё 95%. РџСЂРё РїРѕР·РґРЅРёС… же вмешательствах, РїСЂРё нормализации ВГД РІ 86% глаз РёСЃС…РѕРґРЅРѕРµ зрение сохраняется лишь РІ 10%! Р? несмотря РЅР° это назначаются РЅР° операцию Р±-Рµ, РІ РѕСЃРЅРѕРІРЅРѕРј, РІ РїРѕР·РґРЅРёС… стадиях Р“. РџРѕ данным РїСЂРѕС„. Рђ.Рќ.Добромыслова , оперировано СЃ начальной стадией Р“. всего 16,9%, СЃ развитой 39,1%, Р° СЃ далеко зашедшей Рё терминальной — 44% случаев! Рђ ведь стабилизация зрительных функций РІ отдаленный период Сѓ оперированных Р±-ых Сѓ РЅРёС… была: РІ начальной стадии Сѓ 81%, РІ развитой РІ 50%, Р° РІ далеко зашедшей лишь Сѓ 37% Р±-ых.Значительную роль РІ течении глаукомного процесса играет общее РєСЂРѕРІСЏРЅРѕРµ давление. РџРѕ данным Р’.Р’.Волкова Рё Рќ.Рђ.Юшко (1967, 1970) Рё РјРЅРѕРіРёС… РґСЂСѓРіРёС…, РЅРёР·РєРѕРµ общее РєСЂРѕРІСЏРЅРѕРµ давление ускоряет развитие атрофии Рё экскавации ДЗН Рё изменения поля зрения. Поэтому Сѓ гипотоников следует без промедления прибегать Рє хирургическому лечению даже РїСЂРё относительно невысоком СѓСЂРѕРІРЅРµ ВГД. Рђ умеренное повышение артериального давления РІ сосудах глаза способствует более длительному сохранению зрения, поскольку, РІ таких случаях, достигается необходимая разница между диастолическим давлением РІ глазничной артерии Рё офтальмотонусом. Эта разница называется балансом питания сетчатки. РџСЂРё положительном балансе питания сетчатки — диастолическое давление РІ глазничной артерии должно РЅРµ менее чем РЅР° 30 РјРј СЂС‚.СЃС‚. превышать ВГД. Р’РѕРїСЂРѕСЃ Рѕ необходимости хирургического лечения Р“. следует рассматривать СЃ учетом возможного РїСЂРѕРіРЅРѕР·Р° патологического процесса. РџСЂРѕРіРЅРѕР· хронической Р“. всегда очень серьезен. Каких-то определенных критериев, говорящих Р·Р° длительность сохранения функций РІ каждом отдельном случае РґРѕ настоящего времени нет. Поэтому прогнозирование течения глаукомы представляет значительные трудности. Ставить длительный РїСЂРѕРіРЅРѕР· РїСЂРё Р“. вообще нельзя, С‚.Рє. любая психическая травма, гормональная неурядица РІ организме, вазомоторные СЃРґРІРёРіРё, РґР° простое старение организма может привести Рє декомпенсации процесса. РџСЂРё РїСЂРѕРіРЅРѕР·Рµ Р“. можно пользоваться показателем Резе, С‚.Рµ. отношением систолического артериального давления Рє ВГД (Р СЃРёСЃ./ВГД). Если частное РѕС‚ деления величины систолического брахиального давления РЅР° величину ВГД равняется 5 или более — то офтальмотонус следует считать компенсированным. Если менее 5 — то баланс питания сетчатки Рё зрительного нерва нарушен Рё следует РІ лечении переходить РЅР° хирургические методы. Беккер (1958) считает, что высокое отношение истинного ВГД Рє КЛО (Р Рѕ/РЎ) — является РґРѕРІРѕРґРѕРј РІ пользу гипотензивной операции. Для оценки состояния кровообращения РІ сетчатке Рё зрительном нерве

Lobstein

СЃ соавт. предложили пользоваться показателем, названным РёРјРё «РґРµР№СЃС‚вительный градиент»

(gradient efficace),

который РІ дальнейшем получил название «РїРѕРєР°Р·Р°С‚ель Лобштейна» (РџР›).Показатель Лобштейна равен разности между средним артериальным давлением РІ

a.ophtalmica

в мм рт.ст. и ВГД.ПЛ

=

PСЃСЂ

—

P Движение крови через артериолы и капилляры происходит под воздействием среднего артериального давления. Поэтому они считают, что именно оно должно приниматься во внимание при исследовании. Это среднее динамическое давление характеризует средний уровень артериального давления в сосуде на протяжении всего сердечного цикла. Оно определяется с помощью формулы, предложенной в 1939 г. Вецлером и Боглером

(Wezler, Bogler):

Страницы:

1 2 3 4