УДК 616.12-005.4-089.843 Э.Ю. Сабирова, Е.Н. Чичерина, А.М. Эпштейн

АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА

Кировская государственная медицинская академия E.Y. 8аЫгоуа, E.N. ChiAeiim, A.M. Epshtein CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT IN THE TREATMENT OF CORONARY HEART DISEASE. ACTUAL STATE OF THE QUESTION

Kirov state medical academy

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оста ваться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, в том числе РФ. Все больше возрастает роль АКШ в лечении ИБС. Однако остаются противоречивы взгляды на отдаленные результаты АКШ.

В связи с этим выявляется необходимость более тщатель ного изучения отдаленных результатов АКШ у различной категории пациентов.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, аор- токоронарное шунтирование.

Heart-Cardiovascular disease continues to be the most urgent health problem in most countries, including Russia. Increasingly, the role of CABG in the treatment of coronary artery disease. However, there are contradictory views on long- term results of CABG. In this regard the need of a more careful study of late results of CABG in various categories of patients is revealed.

Key words: coronary heart disease, coronary artery bypass surgery.

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой здраво охранения большинства стран мира, в том числе Рос сийской Федерации (РФ), несмотря на существенный прогресс последних десятилетий в сфере диагности ки и лечения кардиоваскулярной патологии .

На 2009 год в России 10 миллионов жителей страдали ИБС, из них 4 миллиона — стенокардией, а 1,5 миллиона перенесли инфаркт миокарда (ИМ) . Наблюдается неуклонный рост общей заболева емости ИБС -в среднем на 3,6%, придавая ей эпиде мический характер . Согласно данным официаль ной статистики заболеваемость по всей РФ составила 26,1 на 1000 человек населения, а по Кировской обла сти за 2010 год -22,8 на 1000 человек населения .

Основное место среди сердечно -сосудистых заболеваний занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) . ИБС — одна из лидирующих при чин в смертности и инвалидизации трудоспособно го населения . По инвалидизирующим последствиям она занимает пятое место среди всех заболеваний и по прогнозам может выйти на первое место к 2020 году . По своей непредсказуемости, тяжести проявлений, продолжающемуся омоложе нию ИБС можно назвать главной болезнью челове чества .

Смертность от болезней системы кровообращения в РФ на 2010 год составила 1151,9 тыс. человек населения, из них от ишемической болезни сердца (ИБС) — 597,9 тыс. человек, в том числе от инфар кта миокарда (ИМ) — 67,4 тыс. человек. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует, что к 2030 году около 23,6 миллиона человек умрет от сердечно-сосудистых заболеваний, главным обра зом от болезней сердца и инсульта, которые по про гнозам останутся единственными основными причи нами смерти . Следует отметить, что, по данным официальной статистики РФ, смертность в трудоспо собном возрасте среди мужчин на всей территории России составила 33,2% от общего числа умерших за 2010 год . Смертность в Кировской области от за болеваний сердечно-сосудистой системы на 2010 год составила 1015,4 от числа умерших на 100,000 насе ления .

В Соединенных Штатах Америки (США) затра ты на стационарное лечение больных стенокардией превышают 25 миллиардов долларов, причем в эту огромную сумму не включаются ни затраты на лече ние острых расстройств коронарного кровообраще ния (сопоставимые по размерам), ни финансовые по тери вследствие временной нетрудоспособности или инвалидизации . Экономический ущерб от сер дечно-сосудистых заболеваний в РФ в 2007 году со ставил 2,8% внутреннего валового продукта страны, прогнозируется увеличение ущерба к 2015 году .

Причиной ИБС являются атеросклеротические изменения коронарных сосудов. Есть мнение о целе сообразности разделения клинического течения ате росклероза на доброкачественный и злокачественный варианты. «При доброкачественном атеросклерозе выявляемая при коронарографии окклюзия коронар ных артерий часто не сопровождается стенокардией или клинически значимой сердечной недостаточно стью (СН). В то же время существует другой вариант течения — когда после успешных реконструктивно-восстановительных вмешательств (операция аорто- коронарное шунтирование (АКШ), ангиопластика, стентирование) симптомы рецидивируют, выявляет ся стенозирование либо в новом сегменте, либо в уже оперированном участке артерии» .

При ИБС развитие дисфункции левого желудоч ка (ЛЖ) связано с наличием и обширностью рубцо- вого поражения миокарда, а также ишемическими и постишемическими изменениями сократимости мио карда, тяжестью поражения коронарных артерий, со стоянием диастолической функции .

В современных условиях, наряду с широким внедрением в клиническую практику новых эффек тивных медикаментозных методов, применяемых для лечения ИБС, значительно возрастает роль хирурги ческих

методов .

В настоящее время в нашей стране одной из важнейших задач модернизации здравоохранения яв ляется повышение доступности высокотехнологич ной помощи, в том числе кардиохирургической .

Начало хирургическому лечению ИБС было положено румынским профессором Томой Ионеску, выполнившим в 1916 году для лечения стенокардии симпатэктомию. В.В. Демихов впервые выполнил в 1953 году операцию прямой реваскуляризации мио карда посредством маммарокоронарного шунтирова ния (МКШ). В 1962 году D. Sabiston выполнил АКШ, а в 1964 г. В.И. Колосовым была выполнена операция реваскуляризации миокарда путем МКШ. Принятая сейчас во всем мире техника АКШ, обеспечивающая восстановление адекватного коронарного кровотока, была предложена R. Favaloro в 1968 году .

За 2010 год в РФ было сделано 122,740 опера ции на сердце, что составило 81,4% от общего числа операции с применением высоких медицинских тех нологий . Потребность в данном вмешательстве в России составляет 550-600 операций на 100000 чело век . По данным Американской ассоциации кар диологии, в 2004 году в США было проведено 427000 операций АКШ, ставших одними из наиболее часто выполняемых . Рост числа этих операций значи тельно превосходит аналогичный показатель других хирургических вмешательств на сердце .

На сегодняшний день АКШ — один из наиболее эффективных, вместе с тем сложных и дорогостоя щих методов лечения ИБС. Количество больных в РФ, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда к 2009 году, в сравнении с 2007 годом, воз росло на 10,7% . У пациентов с ИБС, подверг шихся АКШ, в отличие от медикаментозного ведения в периоперационном периоде и за 3 года наблюдения отмечены лучшие клинические результаты и мень шая стоимость затрат с учетом раннего послеопе рационного периода и стоимость медикаментозной терапии за трехлетний период наблюдения . Во многом за последние годы увеличение количества операций АКШ обусловлено расширением показа ний к хирургическому лечению пациентов пожилого и преклонного возраста и ростом числа повторных операций .

Известно, что наличие хронической ишемии миокарда при стенокардии усиливает диастоличе- скую дисфункцию, поэтому реваскуляризация может оказывать влияние на улучшение расслабления . В работе В.Н. Коваленко и соавторов показано, что степень дисфункции эндотелия более выраже на у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с ИБС, чем у пациентов с изолированной ИБС. В других исследованиях установлено, что у па циентов с АГ в сочетании с ИБС усиливается влия ние вазоконстрикторных факторов. В.М. Хаютин и соавторы обращали внимание на зависимость между АГ и продукцией эндотелиального фактора расслабления. Таким образом, можно полагать, что сочетание диастолической дисфункции с систоличе ской и образование дисфункции смешанного типа ха рактеризуется более выраженным нарушением коро нарного кровообращения и функции эндотелия, чем при изолированных видах дисфункции миокарда. Вследствие этого у таких больных реваскуляризация миокарда более эффективна, что выражается в улуч шении внутрисердечной гемодинамики .

В подавляющем числе исследований подтверж дена эффективность выбора оперативного вмеша тельства — хирургической и эндоваскулярной (коро нарное шунтирование, транслюминальная баллонная чрескожная транслюминальная коронарная ангио пластика (ЧТКА) и стентирование) — в лечении боль ных с ИБС, по сравнению с консервативной . У пациентов после АКШ, в течение 5 лет после оперативного лечения, отмечалось более благоприят ное клиническое течение и достоверное уменьшение числа перенесенных ИМ, а также достоверно меньше число повторных госпитализаций . По данным мета-анализа Yusuf, проводившегося в 1994 году, вы явлено, статистически достоверные преимущества АКШ над медикаментозной терапией в выживаемо сти, которые сохраняются до 7 лет, через 10 лет раз личия становятся статистически незначимыми .

При 5-летнем наблюдении в исследовании MASS II частота комбинированной первичной точки (смерть от любых причин, ИМ с зубцом Q или реф рактерная стенокардия, потребовавшая реваскуляри- зации) составила 36%, 33% и 21% у пациентов, кото рым проводили ОМТ, ЧКВ и АКШ, соответственно, а частота последующей реваскуляризации — 9%, 11% и 4% .

В 2009 году при мета-анализе было выявлено снижение относительного риска смерти после АКШ по сравнению с оптимальной медикаментозной те рапией, в качестве которой использовали антитром- боцитарные препараты, статины, бета-блокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) .

По данным независимых регистров, в сопоста вимых группах пациентов с поражением нескольких коронарных артерий или ствола ЛКА стратегия пер воначального выполнения АКШ по сравнению с ЧКВ улучшает выживаемость в течение 3-5 лет примерно на 5% и сопровождается снижением потребности в повторном вмешательстве в 4-7 раз .

В исследовании STICH , закончившемся в 2011 году, было впервые показано отсутствие раз личий в смертности у пациентов с фракцией выбро са менее 35% на медикаментозном лечении и после АКШ. После чего было высказано мнение, что по следние мало влияют на исходы заболевания при ус ловии, что больной получает грамотно назначенную терапию лекарственными препаратами: антитромбо- цитарными, статинами, БАБ, ИАПФ . Однако в исследовании реваскуляризация миокарда привела к снижению индекса конечного систолического объема левого желудочка на 16 мл/м2, которое было более значительным, чем после АКШ, но меньшим, чем при предыдущих наблюдательных исследованиях . Последний факт позволяет высказать опасения по поводу распространенности процедуры хирурги ческой реконструкции, которая проводилась в этом рандомизированном исследовании .

Эффективность и прогноз послеоперационно го течения ИБС зависит от характера проведенных

восстановительных мероприятий, направленных на закрепление результатов операции и устранение фак торов риска прогрессирования ИБС .

Важным этапом после операции являются ре абилитационные мероприятия, включающие в себя 4 основных аспекта :

1. клинический (медицинский);

2. физический, в основе которого лежит борьба с гиподинамией;

3. психофизиологический — восстановление психоэмоционального статуса;

4. социально-трудовой — трудовая реабилита ция пациента, восстановление его способности к тру ду, к возврату в социальную среду, семью.

Установлено, что дозированные систематиче ские физические тренировки в совокупности с рева-скуляризацией миокарда через 1 год после операции достоверно повышают толерантность к физической нагрузке, снижают частоту развития острых коронар ных событий у больных с острым инфарктом мио карда и повышают качество жизни после инвазивной реваскуляризации .

Совершенствование реабилитации после опера ции коронарного шунтирования имеет не только су губо медицинское, но и важное прикладное значение. Доказано, что участие в реабилитационных програм мах существенно сокращает экономические затраты общественного здравоохранения, прежде всего за счет уменьшения длительности госпитального по слеоперационного периода и снижения потребности пациентов в повторных госпитализациях .

По данным исследования Бенделиани (2009), установлено, что в амбулаторных условиях наблю дается низкий уровень мониторинга больных после АКШ, а также недостаточно интенсивное медика ментозное лечение такими классами препаратов, как ИАПФ, БАБ, статины, и отсутствие соблюдения не фармакологических мероприятий в ведении этих па циентов . Данное обстоятельство приводит тоже к снижению эффективности оперативного лечения.

Однако, несмотря на достигнутый прогресс, нельзя не учитывать отрицательных последствий стандартной операции АКШ в условиях искусствен ного кровообращения (ИК), среди которых следует выделить негативное воздействие глобальной ише мии и кардиоплегии на миокард, неблагоприятное влияние ИК на функцию печени, почек, легких, цен тральной нервной системы . При проведении опытными хирургами операций на бьющемся сердце и с ИК клинические исходы, частота проходимости шунта и качество жизни пациентов через 1 год были сопоставимы. Таким образом, противоречивость имеющихся данных, возможно, отражает особенно сти отбора пациентов и/или техники хирургического пособия .

На позднем госпитальном этапе реабилитации у больных ИБС после операции АКШ выявляют ся: анемия, нарушение функции внешнего дыхания (ФВД), гиперкоагуляция, «гипоксический» синдром, данные изменения приводят к нарушению тканевого дыхания, гипоксии органов и тканей, ухудшают те чение послеоперационного периода и, как следствие, приводят к нарушениям центральной и перифериче ской гемодинамики, снижению толерантности к фи зической нагрузке (ТФН) .

Так же серьезной проблемой остается стенози- рование шунтов в отдаленные сроки после операций коронарного шунтирования . Продолжитель ность функционирования аутоартериальных транс плантатов превышает 15 лет после операции, в то время как средняя продолжительность функциони рования аутовенозного шунта составляет в среднем 5-6 лет .

После коронарного шунтирования у 3-7% боль ных ежегодно возникает рецидив стенокардии, а че рез 5 лет после операции доля этих больных возрас тает до 40% . Через 5 лет у пациентов, перенесших АКШ, в отличие от пациентов через 1 год после опе рации, выявлено достоверное увеличение числа па циентов с рецидивом стенокардии .

В США на лечение осложнений после АКШ ежегодно тратится около одного миллиарда долла ров, что составляет примерно 10% от общей суммы, расходуемой на хирургические реваскуляризации миокарда .

Факторами, определяющими прогрессирование коронарного атеросклероза и оказывающими отрица тельное влияние на отдаленные исходы успешно вы полненного оперативного вмешательства, являются атерогенная дислипидемия и другие ассоци ированные факторы риска: АГ, курение, ожирение, нарушение углеводного обмена .

По результатам крупного международного ис следования EUROASPIRE III, в котором в числе 22 европейских стран принимала участие Россия, даже у больных ИБС, перенесших ИМ, другие острые коронарные синдромы и вмешательства по реваску- ляризации миокарда, не достигается надлежащего контроля уровня холестерина, глюкозы, физической активности, артериального давления .

Независимо от социального статуса пациентов, перенесших АКШ, к работе возвращаются только 60% из них, при этом не менее 90% обследованных достигли в результате лечения ТФН, возможной для возобновления профессиональной деятельности, данные расхождения обусловлены несовершенством программ реабилитации, в результате чего не дости гается адекватная социальная интеграция опериро ванных больных .

По свидетельству различных авторов, распола гающих обширным материалом по длительному на блюдению за оперированными больными, курение после АКШ — один из значимых факторов, способ ствующих развитию тромбозов шунтов коронарных артерий . Прекращение курения после АКШ снижало риск внезапной смерти и инфаркта миокарда во всех возрастных группах .

Ограниченная длительность наблюдений (обычно менее 5 лет) не позволяет в полной мере оценить преимущества АКШ, которые усиливаются со временем .

Таким образом, в связи с увеличением количе ства проводимых операций АКШ, противоречивостью

взглядов на отдаленные результаты АКШ выявляется необходимость более тщательного изучения отдален ных результатов у различной категории пациентов.

Список литературы

1.Абышев Р.А. Течение ишемической болезни серд ца у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования: факторы риска и вторичная профилактика, автореф. дис. к.м.н. СПб., 2009. 105 с.

2.Акчурин P.C., Ширяев А.А. Актуальные пробле мы коронарной хирургии. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 88 с.

3.Антошина И.Н. Клинико-психологические и со циально-трудовые особенности больных, перенесших аор-токоронарное шунтирование, в амбулаторном периоде реа билитации, автореф. дис. к.м.н. М., 2002. 177 с.

4. Аптекарь В. Д., Тепляков А. Т., Желтоногова Н.М. Влияние липидных факторов риска ишемической болезни сердца на прогрессирование коронарной недостаточности у больных, подвергшихся операции коронарного шунтиро вания, в ранние и отдаленные (до 10 лет) сроки после вме шательства // Клиническая физиология кровообращения. 2007. № 4. С. 55-63.

5.Ардашев В.Н., Булычев А.Б. Клинические вари анты течения ИБС // Возможности и перспективы диагно стики и лечения в клинической практике: Тез. докл. науч.- практ. конф.; 9 дек. 1992 г. / Под общ. ред. Э.А. Нечаева. М., 1992. С. 138-139.

6.Аретинский В.Ф., Антюфьев A.M., Щегольков A.M. и др. Восстановительное лечение больных ишемиче- ской болезнью сердца после хирургической реваскуляри- зации миокарда // Руководство для врачей. М., 2007. 374 с.

7. Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемиче- ской болезнью сердца на диспансерно-поликлиническом этапе // Кардиология. 2006. № 2. С. 86-99.

8.Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., Савченко А.П. и др. Результаты коронарного стентирования и хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с много сосудистым поражением коронарного русла // Кардиоло гия. 2002. № 5. С. 42-47.

9.Бенделиани Н.Г. Качество лечения в амбулатор ных условиях больных ишемической болезнью сердца очень высокого риска после кардиохирургического вмеша тельства // Бюллетень научного центра сердечно-сосуди стой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосу дистые заболевания». 2009. № 4. Т. 10. С. 45-51.

10.Богопольская О.М. Вторичная профилактика сер дечно-сосудистых осложнений после аортокоронарного шунтирования // Кардиология и сердечно-сосудистая хи рургия. 2007. № 1. Т. 1. С. 52-55.

11.Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А., Бузиаш- вили Ю.И. Интервенционные методы лечения ИБС. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. 417 с.

12.Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Ми нимально инвазивная реваскуляризация миокарда. М.: Изд- во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001. 276 с.

13.Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН,

2008.144 с.

14.Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2008. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН,

2009.162 с.

15.Гринштейн Ю.И., Кусаев В.В., Губич С.Г. Каче ство жизни больных, перенесших инфаркт миокарда с раз личными видами реваскуляризации // Сибирское медицин ское обозрение. 2006. № 6. Т. 43. С. 50-53.

16.Ежов М.В., Сафарова М.С., Афанасьева О.И. и соавт. Высокий уровень липопротеида (А) как предиктор неблагоприятного прогноза в отдаленные сроки после опе рации коронарного шунтирования // Кардиология. 2011. № 1. Т. 51. С. 18-22.

17.Жбанов И.В., Шабалкин Б.В. Рецидив стенокар дии после АКШ. Выбор метода лечения и хирургическая тактика при повторной реваскуляризации миокарда // Груд ная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. № 5. С. 29-33.

18.Здравоохранение в России. 2011: Стат.сб./Росстат. — М. 2011. 326 с.

19.Кремнев Ю.А. «Реабилитация больных после аортокоронарного шунтирования». 2008 г. . URL: http://www.smclinic.ru (Дата обращения: 15.10.2008 года).

20.Кохан Е., Быков В. Реабилитация больных, пере несших операцию аортокоронарного шунтирования // Врач. 2003. № 1. С. 25-26.

21.Лебедев Л.В. Перспективы комплексного лечения атеросклероза // Региональное кровообращение и микро циркуляция. 2002. № 1. Т. 1. С. 13.

22.Магомедов А.А. Исторические вехи развития и современные аспекты контроля эффективности аортокоро- нарного шунтирования // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Ба кулева РАМН. 2011. № 6.Т. 6. С. 11-18.

23.Мансуров А.А., Ахмедов УБ., Халикулов Х.Г. и соавт. Сравнительный анализ результатов хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца // Патология кро вообращения и кардиохирургия. 2008. № 4. С. 39-43.

24.Марцевич С.Ю., Кутищенко Н.П. Исследование STICH — значимость лекарств у больных ишемической болезнью сердца оказалась выше, чем ожидалась // Рацио нальная фармокотерапия в кардиологии. 2011. № 7. Т. 4. С. 516-518.

25.Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оцен ка результатов лабораторных исследований. М.: Медицина, 2000. 181-190 с.

26.Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. № 7. Т. 6. Приложение 4. С. 1-46.

27.Национальные рекомендации по кардиоваскуляр- ной профилактике // Кардиоваскулярная терапия и профи лактика. 2011. № 10. Т. 6. Приложение 2. С. 39-42.

28.Никитин Н.П., Аляви А.Л. Особенности диасто- лической дисфункции в процессе ремоделирования левого желудочка при хронической сердечной недостаточности // Кардиология. 1998. № 3. С. 56-60.

29.Ощепкова Е.В. Смертность населения от сердеч но-сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2001-2006 гг. и пути по ее снижению // Кардиология. 2009. № 2. Т. 49. С. 67.

30.Петров В.И., Лопатин Ю.М., Дронова Е.П. Рева- скуляризация миокарда в лечении больных ишемической болезнью сердца с точки зрения клинико-экономических аспектов эффективности // Вестник Волгоградского го сударственного медицинского университета. 2010. № 4. С. 18-21.

31.Рекомендации по реваскуляризации миокарда: рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011. № 3. 62 с.

32.Российский статистический ежегодник. 2011: Стат. сб./Росстат. — М., 2011. 795 с.

33.Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Евсюков В.В. и др. Отдаленные результаты коронарного шунтирования в те чение 5 лет наблюдения. Факторы, влияющие на рецидив стенокардии после коронарного шунтирования: Бюллетень сибирской медицины. 2006. № 3. С. 105-111.

34.Соловьев Г.М., Попов Л.В., Уйманова М.Ю., Ки риллов А.М. Наш опыт применения артериального шунти рования в операциях прямой реваскуляризации миокарда // Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболева ний

сердца и сосудов: Материалы юбил. конф., посвящ. 100-летию кафедры фак. хирургии и фак. терапии СПб. гос. мед. ун-та им. И.П. Павлова. СПб., 2000. С. 63.

35.Сычев В.В. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоро-нарного шунтирования с применением воздушно-озоновых ванн на позднем госпитальном этапе. Автореф. дис. к.м.н. М., 2008. 131 с.

36.Хаютин В.М., Лукошкова Е.В., Рогоза А.Н. и др. Отрицательные обратные связи в патогенезе первичной артериальной гипертензии: механочувствительность эн дотелия // Физиол. журнал им. И.М. Сеченова. 1993. № 8. С. 1-21.

37.Шедания С.А., Боерия Л.А., Мацкеплишвили С.Т. и др. Сравнительный анализ отдаленных результатов хи рургического и медикаментозного лечения больных ИБЧ с хронической сердечной недостаточностью, выявление пре дикторов прогноза // Грудная и сердечно-сосудистая хирур гия. 2009. № 6. С. 51.

38.Шляхто Е.В. Нанотехнологии в биологии и меди цине СПб. Санкт-Петербург, 2009. 320 с.

39.ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2004. Vol. 44. P. 1146-1154.

40.Apostolakis T. et al. Which are the exact guidelines for more rationale intervention concerning beta-blockers administration in coronary patients preoperatively? // Eur J. Cardiothorac Surg. 2009. Vol. 35. P. 746-747.

41.Bergsland J., Hasnain S., Lajos T.Z. et al. Elimination of cardiopulmonary bypass: a prime goal in reoperative coronary artery bypass surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1998. Vol. 14. P. 59-63.

42.Blacher J. Relation of plasma homocysteine to cardiovascular mortality in a French population. /Blacher J., Benetos A., Kirzin J. et al. // Am J Cardiol. 2002. Vol. 90 (6). P. 591-595.

43.Blumenthal R.S., Cohn G., Schulman S.P. Medical therapy versus coronary angioplasty in stable coronary artery disease: a critical review of the literature // Journal of Am.Coll. Card. 2000. Vol. 36. № 3. Р. 668-673.

44.Di Donato M., Castelvecchio S., Menicanti L. End- systolic volume following surgical ventricular reconstruction impacts survival in patients with ischaemic dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2010. Vol. 12. P. 375-381.

45.Hannan E.L., Wu C., Walford G., Culliford A.T., Gold J.P., Smith C.R., Higgins R.S., Carlson R.E., Jones R.H. Drug-eluting stents vs. coronary-artery bypass grafting in multivessel coronary disease. N Engl J Med. 2008. Vol. 358. P. 331-341.

46.Hueb W., Lopes N.H., Gersh B.J., Soares P., Machado L.A., Jatene F.B., Oliveira S.A., Ramires J.A. Five-year follow- up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation. 2007. Vol. 115. P. 1082-1089.

47.Jeremias A., Kaul S., Rosengart T.K., Gruberg L., Brown D.L. The impact of revascularization on mortality in patients with nonacute coronary artery disease. Am J Med. 2009. Vol. 122. P. 152-161.

48.Kotseva K., Wood D., De Backer G., De Bacquer D., Pyorala K., Reiner Z., Keil U.; EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III. Management of cardiovascular risk factors in asymptomatic high-risk patients in general practice: cross-sectional survey in 12 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010. Vol. 17. № 5. P. 530-540.

49.Lindal E. Post-operative depression and coronary bypass surgery // Int- Disabil-Stud. 1990. Vol. 12. № 2. P. 70-74.

50.Piccini J., Hranitzky P. Diagnostic monitoring strategies in heart failure management // Am. Heart J. 2007. Vol. 153. P.

51.Pieske В. Reverse remodeling in heart failure- fact or fiction? // Eur. Heart J., 2004. Vol. 6 (Suppl. D). P. 66-78.

52.Segura J., Christiansen H., Campo C., Ruilope L.M. How to titrate ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers in

renal patients; according to blood pressure or proteinuria? // Curr. Hyper. Rep. 2003. № 5. P. 426-429.

53.Sessuys P.W., Feyter P., Macaya C. et al. (LIPS) Fluvastatin for prevention of Cardial events following Successful first percutaneos coronary intervention. A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2002. Vol. 287. № 24. P. 3215-3220.

54.Shroyer A.L., Grover F.L., Hattler B., Collins J.F., McDonald G.O., Kozora E., Lucke J.C., Baltz J., Novitzky D. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med. 2009. Vol. 361. P. 1827-1837.

55.Smith P.K., Califf R.M., Tuttle R.H., Shaw L.K., Lee K.L., DeLong E.R., Lilly R.E., Sketch M.H. Jr., Peterson E.D., Jones R.H. Selection of surgical or percutaneous coronary intervention provides differential longevity benefit. Ann Thorac. Surg. 2006. Vol. 82. P. 1420-1428.

56.Stamou S.C. and Paul J. Corso. Coronary revascularization without cardiopulmonary bypass in high-risk patients: a route to the future // Ann. Thorac. Surg. 2001. Vol. 71. P. 1056-1061.

57.Van De Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008. Vol. 29. P. 2909-2945.

58.Velazquez E., Lee K., Deja M. et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 364. P. 1607-1616.

59.WHO Global Info Base, 2011. . URL: http:www.infobase.int.

Сведения об авторах

Сабирова Элеонора Юрьевна — очный аспи рант кафедры внутренних болезней, 610014, г. Киров, ул. Щорса, 64. Е-mail: [email protected];

Чичерина Елена Николаевна — заведующая кафедрой внутренних болезней, д.м.н., профессор. 610001, г. Киров, ул. Карла Маркса, 112, тел. раб.: (8332) 60-40-38.

Эпштейн Андрей Маратович — директор клини ки Кировской ГМА, к.м.н., заслуженный врач РФ. Тел. раб.: (8332) 67-77-28, 62-04-47.