Влагалищная экстирпация матки — удаление матки влагалищным (вагинальным) доступом.

Влагалищная (вагинальная) гистерэктомия.

Существует несколько основных модификаций операции влагалищной экстирпации матки: по Мейо, Ёлкину, Александрову, Персианинову и др.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Опущение и выпадение внутренних половых органов, патология матки (в том числе полное и неполное выпадение матки, ММ небольших размеров, эндометриоз матки), при которой необходимо её удаление.

Чревосечения в анамнезе с выраженным спаечным процессом в брюшной полости (относительное противопоказание); сочетанная патология (например, опухоль яичника), при которой необходимо проведение ревизии брюшной полости. Большие размеры матки — не абсолютное противопоказание для влагалищной гистерэктомии.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

При отсутствии экстренных показаний нельзя выполнять оперативное вмешательство при наличии острых воспалительных заболеваний любой локализации (в том числе ОРЗ, грипп), наличии острых воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки. При наличии экстрагенитальной патологии необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку для достижения компенсации или ремиссии процесса.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

От правильной подготовки больной к операции зависит исход оперативного вмешательства. Перед плановой операцией необходимо провести стандартное общее клиническое обследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипичных клеток; обследование на наличие ИППП и другой патогенной флоры с обязательным лечением выявленных инфекций. При наличии атрофического кольпита для улучшения репаративных процессов целесообразна подготовка: эстриол в свечах (овестин©) два раза в неделю в течение месяца. Особое внимание следует уделять пациенткам из группы риска по возникновению тромбоэмболических осложнений. В предоперационную программу подготовки этих пациенток следует включать спазмолитические и вазоактивные препараты, венотоники (детралекс©, троксерутин, эсцин) и средства, улучшающие реологические свойства крови (пентоксифиллин, дипиридамол), ношение компрессионного белья. По показаниям — консультация сосудистого хирурга, проведение дуплексного ультразвукового сканирования вен нижних конечностей.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированной анестезии, эндотрахеального наркоза.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Всем больным показано проведение антибиотикопрофилактики: целесообразно применение защищённых пенициллинов, например амоксициллина + клавулановой кислоты в дозе 1,2 г внутривенно во время вводного наркоза. Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время вводного наркоза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно. При наличии дополнительных факторов риска (сахарный диабет, нарушение жирового обмена, анемия) целесообразно периоперационное троекратное применение защищённых пенициллинов: введение 1,2 г амоксициллина + клавулановой кислоты внутривенно во время вводного наркоза и дополнительно по 1,2 г внутривенно через 8 и 16 ч. Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время вводного наркоза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно, затем цефуроксим 0,75 г внутримышечно в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно через 8 и 16 ч. Противопоказания для проведения антибиотикопрофилактики: непереносимость антибиотиков или наличие поливалентной аллергии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Выбор техники проведения операции зависит от степени смещения матки, наличия и степени элонгации шейки матки, наличия или отсутствия сращений в брюшной полости, патологии матки и придатков.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ ПО МЕЙО

Производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступя 5–6 см от наружного зева (или по последней поперечной складке влагалища).

Сомкнутыми ножницами Купера, введёнными под фасцию, отслаивают мочевой пузырь от покрывающей его фасции, продвигая ножницы до верхнего угла раны (при этом концы ножниц должны просвечивать через фасцию, чтобы не ранить мочевой пузырь). Срединным разрезом рассекают фасцию до верхнего угла раны. Мочевой пузырь дополнительно отделяют от фасции до боковых его отделов, затем от шейки матки и брюшины по направлению вверх, рассекая предпузырную клетчатку. В результате обнажается брюшина переднего свода, которую вскрывают (передняя кольпотомия).

Шейку матки оттягивают максимально кверху, к лону. Зажимом Микулича захватывают заднюю стенку свода влагалища и рассекают её ножницами (задняя кольпотомия). Разрез доводят до места отхождения крестцовоматочных связок.

На заднюю стенку влагалища, захватывая вскрытую брюшину, накладывают три отдельные лигатуры, нити берут на держалки. Пулевые щипцы накладывают на переднюю стенку матки и «вывихивают» её в переднее кольпотомное отверстие раны.

Накладывают зажимы и поэтапно пересекают крестцовоматочные, кардинальные связки и пучки маточных сосудов с обеих сторон.

Накладывают крепкие зажимы на верхние отделы широких связок, включающие круглые связки матки и культи придатков матки (маточные концы труб и собственные связки яичников), и отсекают матку.

Ткани, взятые в зажимы (связки, сосуды, культи придатков) сшивают встречным скорняжным швом, стараясь не проколоть сосуды. Наложение шва начинают сверху, снимая постепенно зажимы. Скорняжный шов крепкий, хорошо затягивается, нет необходимости в отдельной перевязке сосудов, что значительно сокращает время операции. Однако проведение данной манипуляции возможно только при наличии достаточного опыта, уверенности хирурга и чёткой работы операционной бригады. Несвоевременное снятие зажимов — слишком раннее или, наоборот, позднее, может привести к ускользанию сосудов и кровотечению или формированию гематомы. В связи с этим в отсутствие достаточного опыта можно отдельно прошить и перевязать все пересечённые образования (крестцовоматочные, кардинальные связки, культи маточных сосудов и придатков матки). После этого сшить их между собой (крестцовоматочные с крестцовоматочными, кардинальные связки с кардинальными и т.д.) отдельными викриловыми швами.

Для создания прочной поддержки мочевого пузыря связки матки фиксируют к стенкам влагалища. С этой целью иглу вкалывают сразу у верхнего угла раны через слизистую оболочку влагалища, фасцию и брюшину мочевого пузыря, верхний отрезок соединённых маточных связок за матрацным швом и выкалывают через описанные слои в обратном направлении противоположного края раны. Той же ниткой делают второй шов, захватывая края только слизистой оболочки влагалища. Таких швов накладывают несколько, отступя 1,5–2 см книзу от первого. Этими швами влагалищную стенку фиксируют к соединённым между собой связкам матки. Последний шов укрепляет влагалищную стенку в области культи крестцовоматочных связок. При таком наложении швов культи связок располагаются экстраперитонеально. Задний свод влагалища закрывают узловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Производят кольпоперинеолеваторо- пластику.

ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОТСУТСТВИЕ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО ОПУЩЕНИЯ МАТКИ И СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА

Шейку матки захватывают двузубчатым зажимом таким образом, чтобы в захват попали сразу передняя и задняя её губы (надёжная фиксация матки при малой её подвижности является одним из условий успешного выполнения данной операции), и максимально низводят её. После фиксации матки пользуются коротким зеркалом, при необходимости — боковыми подъёмниками (для улучшения обзора можно фиксировать малые половые губы к коже).

Производят кругообразный разрез влагалища на границе его перехода на шейку матки (по последней поперечной складке) и отслаивают его вверх тупым и острым путём.

Накладывают зажимы на кардинальные связки, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием, лигатуры берут на держалки. Подтягивая матку вниз, производят отслаивание мочевого пузыря до пузырноматочной складки. Одним из приёмов, значительно облегчающих проведение операции в условиях малой подвижности матки, является вскрытие заднего свода влагалища, так как это позволяет хорошо сориентироваться в анатомических соотношениях. После того как вскрыт задний свод влагалища, пересекают и лигируют с прошиванием крестцовоматочные связки, при этом матка приобретает всё большую подвижность.

Вскрывают пузырноматочную складку и подшивают её к слизистой оболочке влагалища (многие хирурги сразу после достаточной мобилизации мочевого пузыря вскрывают пузырноматочную складку, а затем вскрывают задний свод влагалища — всё это зависит от личных предпочтений хирурга и его навыков и не оказывает существенного влияния на ход операции).

Дно матки захватывают пулевыми щипцами и вывихивают в рану, после чего становятся доступными рёбра матки: круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы. На них накладывают зажимы, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием. При оттягивании матки на себя и книзу накладывают зажимы на маточные сосуды. Сосуды пересекают и лигируют. Матку удаляют.

После удаления матки рану ушивают таким образом, чтобы культи связок остались вне брюшины. Для этого первый шов накладывают слева таким образом, чтобы игла проходила через стенку влагалища, листок брюшины, культи связок и сосудистый пучок, листок брюшины прямокишечноматочного углубления и заднюю стенку влагалища. Затем этим же швом захватывают только стенки влагалища. Нить завязывать не следует, чтобы облегчить наложение шва с другой стороны. Справа шов накладывают таким образом, что сначала захватывают заднюю стенку влагалища, брюшину прямокишечно- маточного углубления, культи сосудистых пучков и связок, а затем пузырноматочную складку брюшины и переднюю стенку влагалища. После того как нити протянуты с обеих сторон, следует завязать узлы. При правильно наложенных швах стенки влагалища соединяются. Культи связок остаются между листками брюшины и стенкой влагалища, т.е. надёжно перитонизированы. При необходимости можно наложить дополнительный шов на стенку влагалища. Необязательно добиваться полной герметичности брюшной полости, так как если есть раневое отделяемое, то оно выводится наружу.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ В МОДИФИКАЦИИ В.И. КРАСНОПОЛЬСКОГО И СОАВТ.

Шейку матки надёжно фиксируют за обе губы и максимально низводят книзу, из слизистой оболочки передней стенки влагалища скальпелем выкраивают лоскут треугольной формы (верхушка на 1,5–2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, основание обращено к шейке матки). Разрез продолжают в циркулярный вокруг шейки матки (на уровне последней поперечной складки или по длине формируемого влагалища). Ширина лоскута всегда индивидуальна и зависит от наличия и степени цистоцеле. Слизистую оболочку влагалища отслаивают от предпузырной фасции. Отслаиваемый лоскут должен быть тонким и состоять только из слизистой оболочки, не содержать элементов предпузырной фасции, для этого его необходимо фиксировать зажимами Кохера и при отслаивании класть на «подушки» 2–3 пальцев левой руки хирурга, всё время пальцами сохраняя натяжение лоскута и контролируя его толщину. Многие хирурги не пользуются гидравлической препаровкой тканей, т.е. не вводят под слизистую оболочку раствор анестетика (прокаина) или изотонический раствор натрия хлорида, так как считают, что введение раствора, особенно неравномерное и чрезмерное, искажает анатомические взаимоотношения и затрудняет ориентацию. Затем целесообразно несколько (приблизительно на 1 см) отслоить края слизистой оболочки от фасции в стороны для их оптимального сопоставления в дальнейшем.

Для мобилизации мочевого пузыря при потягивании шейки матки книзу пересекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой и волокна пузырновлагалищной перегородки, мочевой пузырь острым и тупым путём смещают кверху. Обычно границы мочевого пузыря хорошо видны, при затруднениях его границы определяют с помощью металлического катетера.

Для лучшей визуализации пузырноматочной складки мочевой пузырь отводят кверху подъёмником, при этом в верхнем углу раны обнажается брюшина — она белесоватого цвета и слегка «нависает». Если брюшина переднего свода хорошо видна, её вскрывают в поперечном направлении, разрез брюшины продолжают в стороны (в пределах видимости, т.е. прозрачности) и подшивают к слизистой оболочке влагалища. При значительной элонгации шейки матки до этапа вскрытия брюшины пересекают и лигируют с прошиванием викрилом кардинальные связки (иногда в несколько этапов), нити берут на держалку. При затруднении в отыскании брюшины переднего свода, например, при наличии сращений (после операции кесарева сечения, в результате ВЗОМТ) для предупреждения ранения мочевого пузыря и органов брюшной полости целесообразно вначале произвести заднюю кольпотомию. Затем, под контролем зрения, на пальце, введённом в передний свод, рассекают в безопасном месте plica vesicouterina.

Для вскрытия брюшины заднего свода матку оттягивают максимально кверху, к лону. Вскрывают брюшину заднего свода влагалища (задняя кольпотомия). Заднюю стенку влагалища сшивают с брюшиной заднего свода отдельными викриловыми лигатурами (3–4 шва), нити берут на держалку.

Пересекают и лигируют викриловыми швами крестцовоматочные связки с обеих сторон. На данном этапе особенно важной является надёжная фиксация (подшивание) крестцовоматочных связок к стенке влагалища. Нити также берут на держалки. При натягивании матки в противоположную сторону пересекают и лигируют с прошиванием маточные сосуды, нити берут на держалки.

На переднюю стенку матки накладывают пулевые щипцы и «вывихивают» матку в отверстие раны переднего свода. Вдоль рёбер матки накладывают зажимы Пайра или любые другие крепкие зажимы, чтобы избежать выскальзывания из них тканей после удаления матки.

Матку отсекают. Ткани, взятые в зажимы (листки брюшины, круглые связки, маточные концы труб и собственные связки яичников), прошивают Побразным швом и надёжно завязывают с оборотом. При наличии массивных культей (опасность соскальзывания лигатуры или её ослабления после уменьшения отёка культи) накладывают дополнительные (страховочные) швы. Брюшную полость осушают тупфером, культи всех связок и маточных сосудов подтягивают в рану и ещё раз осматривают на надёжность гемостаза. При необходимости накладывают дополнительные гемостатические швы. При необходимости удаления придатков после извлечения матки в брюшную полость вводят длинные зеркала. При этом становятся доступными воронкотазовые связки, на которые накладывают зажимы. Связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на зажимы.

Начиная с верхнего угла раны, проводят перитонизацию кисетным викриловым швом на встроенной игле таким образом, чтобы культи всех связок и сосудистого пучка располагались экстраперитонеально. При правильной технике проведения операции и перитонизации все большие кровеносные сосуды, которые могут дать значимое кровотечение в послеоперационном периоде, будут расположены экстраперитонеально, кровотечение будет наружным (в экстраперитонеальное пространство и затем в купол влагалища), где оно более доступно для диагностики и оказания помощи, чем внутрибрюшное кровотечение.

Дополнительно поэтапно сшивают между собой культи придатков матки, маточных сосудов, кардинальных и крестцово- маточных связок.

Накладывают отдельные викриловые швы на слизистую оболочку передней стенки влагалища. Задний свод влагалища формируют отдельными викриловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Обязательным заключающим этапом операции является кольпоперинеолеваторопластика.

Возможные интраоперационные осложнения:

●ранение мочевого пузыря при его мобилизации или вскрытии переднего свода;

●ранение прямой кишки или прилежащего отдела кишечника при вскрытии заднего свода;

●ранение мочеточника — редкое осложнение, для его профилактики зажимы в процессе операции необходимо накладывать непосредственно по шейке матки, затем — по рёбрам матки;

●ускользание сосудов, формирование гематом в процессе операции — в условиях хорошей видимости (дополнительные источники света, использование отсоса, зеркал, подъёмников) при потягивании за ранее наложенные лигатуры пытаются достичь гемостаза наложением зажимов на кровоточащий сосуд или прошивают гематому. Повторно осматривают культи всех связок и сосудов, которые могут дать значимое кровотечение. При любом способе перитонизации (кисетный, скорняжный шов, Побразные швы) культи всех связок и сосудов должны быть расположены экстраперитонеально. Далее накладывают редкие швы на купол влагалища, можно купол влагалища оставить открытым. В случае продолжающегося кровотечения, нарастания гематомы, невозможности осуществления надёжного гемостаза влагалищным доступом проводят лапаротомию.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

●Ранняя активизация пациенток — на вторые сутки после операции (с предварительным бинтованием нижних конечностей).

●Применение инфузионной терапии в течение первых двух суток в объёме 800–1200 мл.

●Применение пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода и до выписки пациенток, далее целесообразно рекомендовать ношение компрессионного белья не менее 2 мес.

●Использование специфических способов профилактики тромбоэмболических осложнений — прямых антикоагулянтов. Целесообразно использование НМГ надропарина кальция в дозе 0,3 мл (2850 ME антиХа активности) под кожу живота в течение 5–7 дней (при массе тела больной более 100 кг дозу необходимо удвоить), средств, улучшающих реологические свойства крови: декстрана с молекулярной массой 30 000–40 000 (реополиглюкин©), пентоксифиллина.

●Использование препаратов для улучшения регенерации (актовегин© по 2 мл внутримышечно, затем по 1 таблетке 3 раза в день).

●Ежедневная обработка швов на промежности раствором бриллиантового зелёного (туалет — после каждого мочеиспускания), спринцевание с 3х суток после операции.

●Выписка на 4–7е сутки. На этапе восстановительного амбулаторного лечения целесообразно рекомендовать:

●использование антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота), спазмолитических и вазоактивных препаратов, венотоников (детралекс©, троксерутин, эсцин), энзимотерапии;

●применение НПВС в виде ректальных свечей (индометацин или диклофенак по 1 свече (50 мг) на ночь в течение 10 дней).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Ношение компрессионного белья в течение 2 мес; исключение половых контактов, а также осмотров (особенно в зеркалах) в течение 6 нед. Осмотр в зеркалах — только по показаниям, при наличии кровотечения (в случае появления кровянистых выделений показано немедленное обращение в стационар, где проводили операцию).

Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

Влагалищная гистерэктомия – это хирургическое вмешательство, при котором производится удаление матки, а иногда яичников и труб. В последнее время к данной операции стали прибегать очень часто, но до сих пор некоторые врачи против ее проведения. Их мнение основывается на том, что если жизни женщины ничего не угрожает, то гистерэктомия является лишней. Другая же группа врачей заверяют, что по достижению определенного возраста, матка перестает быть полезным и необходимым органом, а только становится источником для распространения инфекций.

Влагалищная гистерэктомия матки является так называемой золотой серединой среди всех остальных видов данного хирургического вмешательства. При проведении операции делается надрез в верхней части влагалища, через который удаляют матку. Как правило, выполняется только у рожавших женщин. В основном из-за того, что влагалище у них уже расширенно и выведение матки будет облегчено.

Влагалищная гистерэктомия. Показания к проведению

В период менопаузы появилась миома матки.Внутренний эндометриоз.Перемена пола.Сильное опущение или выпадение матки.Большое количество доброкачественных опухолей яичников и матки.Кровотечения в результате заболеваний эндометрия.После проведения данной операции на теле пациентки не остается шрамов.Потеря крови минимальная.Происходит быстрое восстановление физического состояния.Малое количество осложнений и минимальное число смертей.Воспалительные заболевания любого органа во всей системе организма.Большие размеры матки.Наличие в анамнезе кесарева сечения и образовавшихся после него спаек.Заболевание, которое требует обследования органов всей брюшной полости.

Но, несмотря на то, что влагалищная гистерэктомия имеет такое количество положительных моментов по сравнению с остальными видами удаления матки, таким методом выполняется только третья часть операций.

Влагалищная гистерэктомия проводится только в том случае, если имеются все необходимые для этого условия, а именно: отсутствие рака, матка маленького размера, стенки влагалища гибкие.

Влагалищная гистерэктомия. Последствия

Послеоперационная лихорадка.Кровотечение.Перитонит.Развитие гнойных процессов в гематомах.Выпадение влагалища.Образование спаек.Боль в спине.Недержание мочи.Возможно появление признаков климакса.Инфекция на раневой поверхности.Тромбоэмболия.Выпадение кишечника через влагалище.Тошнота.Развитие остеопороза.Нарушение либидо.Боли в суставах.Угасание функции яичников.

После проведения операции на протяжении нескольких недель женщине необходимо посещать врача для осмотра. Как правило, восстановление организма происходит через 1,5-2 месяца.

Большинство врачей рекомендуют выполнять операцию по удалению матки только после наступления климакса, так как при ее выполнении в более раннее время могут возникнуть тяжелые осложнения. Кроме расстройств психического характера, которые бывают у женщин еще до менопаузы, у них происходит утрата влечения к сексу. У многих возникает страх того, что влагалищная гистерэктомия сделает их сексуально непривлекательными.

Гистерэктомия — самая распространенная большая гинекологическая операция, входящая в число пяти наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств.

Гистерэктомию проводят с помощью абдоминального или вагинального доступа. Несмотря на некоторые спорные показания к выполнению этой операции, степень удовлетворенности пациенток высока, а безопасность вмешательства увеличивается.

Ниже представлен перечень показаний к абдоминальной или вагинальной гистерэктомии.

Гистерэктомия: показания и критерии

Острое заболевание

Патология беременности (массивное кровотечение) Тяжелое инфекционное поражение (разрыв тубоовариального абсцесса) Осложнение операции (перфорация матки)

Доброкачественное поражение

Лейомиомы — симптомные (например, кровотечение, сдавление) и бессимптомные (размер более 12 нед беременности, затруднение обследования придатков) Эндометриоз (отдельная форма эндометриоза, не реагирующая на гормональное лечение, или мини-инвазивные операции) Аденомиоз (с симптомной менометроррагией, резистентной к лечению) Хроническое инфекционное заболевание (рецидивирующее воспаление тазовых органов) Объемное образование придатков (опухоль яичников) Другие (определяемые хирургом, специфические)

Рак или обширное предраковое поражение

Инвазивное заболевание репродуктивных органов Обширное преинвазивное поражение матки (CIN-3 или аденоматозная гиперплазия эндометрия с клеточной атипией) Рак соседнего или отдаленного органа (ЖКТ, мочеполовой системы или молочной железы)

Дискомфорт (при отсутствии подтверждения результатами патогистологического исследования)

Хроническая тазовая боль (при отрицательных результатах лапароскопии и нехирургических методов лечения) Ослабление мускулатуры тазового дна (симптомное) Рецидивирующее маточное кровотечение (при отсутствии эффекта от гормональной регуляции, выскабливания или абляции эндометрия)

Относительные показания (отсутствие специфических показаний, но их можно рассмотреть при проведении предоперационной экспертной оценки)

Стерилизация (относительное показание) Профилактика рака (например, рецидивирующая CIN после конизации шейки матки или стойкая аденоматозная гиперплазия эндометрия без атипии)

Абдоминальная гистерэктомия

Тотальная абдоминальная гистерэктомия — самая распространенная операция, выполняемая при доброкачественных заболеваниях матки и представленная простым удалением тела, шейки матки.

Ее можно выполнить интрафасциально, когда хирург безопасно оперирует внутри внутритазовой фасции, окружающей шейку и верхнюю часть влагалища, или экстрафасциально, когда шейку матки и верхнюю часть влагалища удаляют вместе с фасцией. При субтотальной гистерэктомии тело матки отсекают около внутреннего зева. Радикальная гистерэктомия — широкое иссечение параметрия, расположенного сбоку от матки и позади крестцово-маточных связок, после выделения прямой кишки и каждого мочеточника из окружающих тканей ниже маточной артерии.

Возможные показания к тотальной абдоминальной гистерэктомии: миомы матки, эндометриоз, хроническое воспаление тазовых органов, I стадия рака эндометрия и маточное кровотечение, не поддающееся консервативному лечению. В определенных случаях при плотном присоединении мочевого пузыря к передней стороне шейки матки лучше выполнить ампутацию последней. Некоторые женщины предпочитают сохранить шейку матки, что связано с ее участием в сексуальной реакции.

Радикальную гистерэктомию рекомендуют при Ib и иногда при IIa стадии рака эндометрия. Эту операцию также можно выполнить при раке эндометрия со значительным поражением шейки.

При гистерэктомии во время или после менопаузы обычно удаляют придатки матки. Исследований, где оценивают риск и пользу удаления этих органов, очень мало. Если оперативное вмешательство планируют у женщины перед менопаузой, необходимо всесторонне обсудить с пациенткой возможность оставления яичников, а также стоимость и возможные опасности заместительной гормональной терапии. При отсутствии семейного анамнеза рака молочной железы и яичников и выполнении гистерэктомии по поводу доброкачественного заболевания у женщин до наступления менопаузы яичники не удаляют. Для оценки влияния сопутствующей оофорэктомии и аппендэктомии на качество жизни (экономическое и медицинское) требуется проведение детального проспективного исследования.

Методика абдоминальной гистерэктомии

Абдоминальную гистерэктомию выполняют в положении пациентки лежа на спине, обычно под общим обезболиванием. Сначала под анестезией выполняют полное обследование живота и таза. Техника абдоминальной гистерэктомии: выбор направления разреза зависит от показаний к операции. Вертикальный разрез проводят у больных, перенесших несколько операций на брюшной полости, при выраженном ожирении, ожидаемом обширном спаечном процессе и эндометриозе. У пациенток с ограниченными доброкачественными поражениями лучший косметический результат дают разрезы вдоль линий Лангера (поперечно в нижней части живота). Различные варианты таких разрезов и их анатомия обсуждаются гинекологами.

После выполнения разреза тщательно пальпируют все органы верхнего отдела живота, обращая особое внимание на печень, желчный пузырь, желудок, селезенку и парааортальные лимфоузлы с обязательным занесением информации в протокол операции. При раке внимательно осматривают кишечник, мезентериальные лимфатические узлы и червеобразный отросток. Затем женщину переводят в положение Тренделенбурга, содержимое оттесняют из таза и изолируют операционным бельем.

Круглые связки берут на зажимы, рассекают и лигируют. Брюшину с обеих сторон рассекают сбоку по направлению к воронко-тазовой связке. Это позволяет получить доступ в забрюшинное пространство между листками широкой связки, где расположены мочеточники и сосуды таза. Пузырно-маточную складку рассекают поперечно между отсеченными круглыми связками, мочевой пузырь (соединенный с брюшиной) отсепаровывают и смещают вниз, отделяя его от фасции нижнего сегмента матки, шейки и верхней части влагалища.

При удалении придатков находят мочеточники, накладывают зажимы на воронко-тазовые связки с сосудами яичников, отсекают их и перевязывают. Средний задний листок широкой связки рассекают по направлению к матке, обнажая маточную артерию, вены, идущие вверх, к маточно-яичниковому сосудистому анастомозу непосредственно под связкой яичника. При сохранении придатков матки связки яичников с каждой стороны берут на зажимы, отсекают и перевязывают.

На маточные сосуды, лишенные адвентициальной ткани (скелетированные), накладывают зажимы на уровне внутреннего зева шейки, отсекают и крепко перевязывают их с двух сторон. Перевязанные маточные сосуды сдвигают латерально, получая доступ к кардинальной связке (Макенрота), расположенной медиально по отношению к маточным сосудам. С двух сторон на нее накладывают зажимы, рассекают и перевязывают сквозной лигатурой. Может понадобиться отсечение кардинальных связок от нижней части шейки и верхней части влагалища.

Брюшину ниже задней поверхности шейки рассекают поперечно между крестцово-маточными связками, отодвигают прямую кишку от задней части шейки и верхней части влагалища. Взятие на зажимы, пересечение и перевязывание крестцово-маточных связок обеспечивают доступ к шейке и верхней части влагалища. Матку (тело и шейку) осторожно отрезают от влагалища сразу ниже шейки, во избежание повреждения оттесняя мочевой пузырь, прямую кишку книзу. Влагалищную манжетку ушивают рассасывающимися швами. Кардинальные и крестцово-маточные связки вшивают в боковые углы влагалища для профилактики выпадения его сводов.

При широком отделении крестцово-маточные связки можно собрать в складки для профилактики формирования энтероцеле. С этой же целью накладывают сходящиеся круговые швы по Мошковичу на объемное дугласово пространство для его облитерации.

Существует три момента операции гистерэктомии, сопровождающихся высоким риском повреждения мочеточников:

— наложение зажимов и рассечение воронко-тазовых связок; — перевязка маточных сосудов; — наложение зажимов на кардинальные связки при недостаточном смещении мочевого пузыря книзу.

Использование забрюшинного доступа для гистерэктомии с двусторонней идентификацией мочеточников и осторожным смещением мочевого пузыря книзу предотвращает их повреждение.

Влагалищная гистерэктомия

По возможности лучше выполнять влагалищную гистерэктомию, поскольку после операции не остается видимого рубца, боль в послеоперационном периоде меньше, сразу можно скорректировать ослабление мышц тазового дна, а период госпитализации и нетрудоспособности значительно короче.

Идеальные условия для влагалищной гистерэктомии: доброкачественное заболевание, подвижная матка размером до 12 нед беременности, некоторое ослабление мышц тазового дна, минимальное количество или полное отсутствие спаек в результате эндометриоза или воспаления тазовых органов, отсутствие многочисленных операций на нижнем этаже брюшной полости. Это вмешательство чаще всего выполняют в сочетании с коррекцией выпадения матки, цисто-, ректо- или энтероцеле у женщин в постменопаузе.

Разработка влагалищной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией значительно расширила показания к выполнению операции влагалищным доступом. Лапароскопия при гистерэктомии позволяет рассекать спайки придатков, обнаружить заболевания, которые нельзя безопасно вылечить во время влагалищной гистерэктомии, и облегчает одновременное удаление труб и яичников.

Методика влагалищной гистерэктомии

Принципы операции аналогичны таковым при абдоминальной гистерэктомии, кроме того, что перевязку связок и сосудов проводят в обратном порядке. После вводного наркоза пациентку помещают в положение для литотомии лежа на спине. Техника влагалищной гистерэктомии следующая: опорожняют мочевой пузырь и выполняют исследование таза. Во влагалище помещают утяжеленный ретрактор, на шейку матки накладывают однозубый крючок, подтягивают ее к входу во влагалище и проверяют возможность низведения и подвижность. В заднем своде в области соединения шейки и влагалища между крестцово-маточными связками проводят поперечный разрез влагалищного эпителия. Брюшину дугласова пространства мобилизуют тупым и рассекают острым путем. Спайки дугласова пространства, задней стенки матки разъединяют пальцем. Крестцово-маточные связки берут на зажимы, отсекают и лигируют, что позволяет дополнительно низвести матку.

После этого разрез влагалищного эпителия расширяют круговым разрезом вокруг шейки, а мочевой пузырь сдвигают вверх вдоль передней стенки матки, обнажая пузырно-маточную складку брюшины. Последнюю рассекают острым путем. Лобково-шеечные связки (ножки мочевого пузыря), содержащие мочеточники, тупым путем смещают латерально, после чего накладывают зажимы на кардинальные связки, которые отсекают и перевязывают, что еще больше облегчает низведение матки.

Угловой крючок («Heaney», «Deaver») помещают в переднюю часть разреза пузырно-маточной складки брюшины и оттягивают мочевой пузырь кпереди. Зажимы на маточные сосуды (обычно зажим «Heaney») накладывают так, чтобы их кончики захватывали передний и задний край брюшины и смыкались на боковой стенке матки, что позволяет надежно захватить все сосуды. Их отсекают и тщательно лигируют.

Потягивание матки книзу должно обеспечить полный доступ к круглым связкам, маточным трубам, связкам яичников, маточно-яичниковым сосудистым анастомозам. Эти структуры берут на зажим с каждой стороны, отрезают от матки и надежно перевязывают. Ножки довольно объемные, особенно у пациенток в пременопаузе, поэтому лучше наложить два зажима, затем гемостатическую лигатуру и лигатуру с прошиванием.

При удалении придатков при гистерэктомии вместо связки яичника захватывают подвешивающую связку яичника. Зажимом Аллиса фимбриальный конец маточной трубы, яичник оттягивают вниз, к операционному полю, что предоставляет полный доступ к поддерживающей связке яичника и позволяет наложить зажим, выполнить перевязку и рассечение, обращая особое внимание на прилегающий мочеточник. Для лучшей визуализации последнего можно отдельно выделить и перевязать круглую связку, что позволяет войти в боковое забрюшинное пространство. У женщины в пременопаузе с хорошим тонусом мышц тазового дна, родившей одного ребенка, этот этап операции может быть довольно трудным и его лучше всего выполнять лапароскопически.

Затем брюшину при гистерэктомии ушивают кисетным швом или поперечными U-образными швами, оставляя ножки забрюшинно. Как и при абдоминальной гистерэктомии, для профилактики образования энтероцеле можно выполнить пликацию крестцово-маточных связок одним или несколькими швами. Связки яичника, круглые связки можно сшить вместе по средней линии, но это необязательно, поскольку такая манипуляция практически не увеличивает поддержку тазового дна. Кардинальные связки пришивают по краям влагалищной манжетки. Это позволяет укрепить влагалище, увеличить его глубину и предотвратить выпадение сводов. При сшивании их не следует перекрещивать по средней линии, поскольку это уменьшает длину влагалища.

Эпителий влагалища ушивают отдельными рассасывающимися швами. При пликации ножек мочевого пузыря для коррекции цистоцеле или уретропексии на 24-48 ч после операции оставляют дренаж в мочевом пузыре.

Осложнения гистерэктомии

Осложнения любой операции на брюшной полости: анестезиологические, кровотечение, ателектаз, раневая инфекция, инфекционное поражение мочевыводящих путей, тромбофлебит и эмболия легочной артерии. Ателектаз обычно возникает в первые 24-48 ч. Для предупреждения и лечения этого осложнения проводят активную легочную гимнастику. Раневая инфекция развивается в течение пяти дней после операции. Симптомы: покраснение, болезненность, отек и увеличение температуры кожи вокруг раны. Лечение: системное назначение антибактериальных препаратов, снятие швов, дренирование отделяемого, локальная хирургическая обработка и уход за раной.

Инфекция мочевыводящих путей может возникать на любом этапе послеоперационного периода, поэтому всем больным с лихорадкой рекомендуют проведение микроскопического и бактериологического исследования мочи. Тромбофлебит с возможным развитием эмболии легочной артерии манифестирует лихорадкой и отеком или болью в ноге и, как правило, возникает на 7-12-й день после гистерэктомии. Эмболия легочной артерии может произойти даже при отсутствии симптомов тромбофлебита. Расхождению раны после абдоминальной гистерэктомии с выпадением кишечника на 4-8-й день послеоперационного периода предшествует появление профузного серозного отделяемого (перитонеальной жидкости). При подозрении на эвентрацию рану обследуют в операционной.

Самое частое интраоперационное осложнение абдоминальной и влагалищной гистерэктомии — кровотечение из воронко-тазовых или маточно-яичниковых ножек, сосудов матки или влагалищной манжетки. Иногда кровотечение из влагалищной манжетки можно диагностировать и лечить влагалищным доступом. При развитии гипотензии требуется выполнение лапаротомии и перевязки кровоточащей сосудистой ножки.

Инфекционные осложнения могут возникать после обеих операций, и как правило, они манифестируют лихорадкой и болью в низу живота. При обследовании часто обнаруживают болезненность и индурацию влагалищной манжетки, характерную для параметрита. Проводят лечение антибиотиками. Профилактическое послеоперационное назначение цефалоспоринов позволяет контролировать развитие инфекционных осложнений после влагалищной гистерэктомии у пациенток в пременопаузе.

Повреждение мочеточника — самое серьезное осложнение гистерэктомии, обычно возникающее во время абдоминальной операции (особенно при затруднении выделения мочеточника в результате воспаления тазовых органов, эндометриоза или рака).

Кроме того, оно может произойти во время влагалищной гистерэктомии. Если повреждение во время операции остается незамеченным, впоследствии возникают лихорадка, боль во фланках, а через 5-21 день может образоваться мочеточниково-влагалищный свищ или уринома. При интраоперационной диагностике повреждение мочеточника можно устранить путем имплантации его проксимального конца в мочевой пузырь или сшиванием проксимального и дистального конца на мочеточниковом стенте.

Интраоперационные повреждения прямой кишки или мочевого пузыря ушивают сразу после установления факта ранения. На 5-7-й день после восстановления целостности мочевого пузыря устанавливают постоянный катетер (надлобковый или трансуретральный) для свободного оттока мочи. В редких случаях для заживления обширных ранений прямой кишки накладывают временную петлевую колостому.

В последнее время принято судить о хирурге-гинекологе по его уровню в том или ином виде гистерэктомии. Сейчас модным является выполнять лапароскопическую гистерэктомию и лапароскопическая гистерэктомия является чуть ли не вершиной мастерства. На самом деле это не совсем так и лапароскопическая гистерэктомия является на сегодняшний день базовой стандартной операцией. А если заговорить об оптимальности доступа для ПАЦИЕНТКИ, то в большинстве случаев лапароскопическая гистерэктомия не является оптимальным выбором!

Выбор хирургического доступа для удаления матки является важным вопросом в гинекологической хирургии. При выборе любого метода лечения, а особенно хирургического, врачи должны принять во внимание, как эта процедура может быть выполнена безопасно и экономически эффективно для пациентки. Большинство современных источников литературы поддерживает мнение,  что когда это возможно, вагинальная гистерэктомия является самым безопасным и наиболее экономически эффективным способом удаления матки (рис. 1). Это же говорится в приказе №582 Министерства здравоохранения Украины. Тем не менее, анализ последних данных по США  показывает, что абдоминальная гистерэктомия выполнена в 66% случаев, вагинальная гистерэктомия в 22% случаев, и лапароскопическая гистерэктомия — лишь в 12% случаев. По Украине нет смысла даже искать подобную информацию. Частота полостной (абдоминальной) гистерэктомии у нас доходит до 90-95%.  Любопытно, что по данным экспертов в вагинальной хирургии 90% всех удалений матки можно выполнить через влагалищный доступ. В том числе и по моим собственным наблюдениям.

Рис.1. Влагалищная гистерэктомия

До внедрения лапароскопической гистерэктомии, полостная операция в США выполнялась в 65%, а вагинальная гистерэктомия – в 35% случаев. Первоначальная цель лапароскопического удаления матки заключалась в сокращении числа полостной (абдоминальной) гистерэктомии. Текущие показания для различных методов гистерэктомии указывают на то, что хирурги выполняют лапароскопическую гистерэктомию в большинстве случаев по показаниям, которые ранее были для вагинального доступа. Но они ведь фактически и остались.

К сожалению оперирующие гинекологи руководствуются научно-обоснованными рекомендациями по-своему и фраза «когда это возможно» позволяет хирургам склоняться к методу гистерэктомии, который они предпочитают, который им комфортнее и который не требует дополнительного обучения (идут по пути наименьшего сопротивления). Недавно было проведено любопытное рандомизированное исследование в котором использовались четкие критерии для вагинальной гистерэктомии и которое проводилось в 7 странах. Доля вагинального доступа при гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний женских репродуктивных органов была выше 90% !!!

Ранее считалось, что показание к операции определяет хирургический доступ. Сейчас значение имеют лишь следующие моменты: размер матки, подвижность, ширина влагалища, отсутствие патологии яичников и выраженного спаечного процесса.

Не все гистерэктомии требуют конкретного хирургического доступа, то есть, некоторые гистерэктомии могут быть выполнены вагинально, лапароскопически или абдоминально для подобных показаний. Однако многочисленные исследования указывают на значительные преимущества вагинального доступа. Разумным и правильным было бы выбрать тот оперативный доступ, который пациентка считает желательным на основании предоставленной ей информации.

Отсутствие хирургических навыков, неумение не может быть противопоказанием для вагинальной гистерэктомии! Технические сложности во многих случаях означают не реальную неосуществимость вагинальной операции, а отсутствие желания и некомпетентность в данном вопросе.

Лапароскопическая гистерэктомия считается минимально инвазивным методом. Безусловно это верно, если сравнивать с полостной операцией. Однако во всех исследованиях, которые проводились, исходы после вагинальной гистерэктомии не были хуже, чем после лапароскопической. Это при лучшем косметическом эффекте и существенно меньшей стоимости вагинального доступа.

Ни у кого на сегодняшний день нет сомнений, что наиболее инвазивный доступ – абдоминальный, менее инвазивный – лапароскопический и минимально-инвазивный – вагинальный. Так почему в Украине до сих пор до 95% гистерэктомий делается абдоминальным доступом? Нормальным соотношением, которое существует в прогрессивных мировых клиниках является 70% для вагинального доступа и 30% для абдоминального и лапароскопического. Думаю, что нам всем необходимо к этому стремиться.

Преимущества этого вида удаления матки очевидны в таких случаях, как выраженное ожирение передней брюшной стенки, гипертоническая болезнь, сахарный диабет при раке тела матки, при наличии карциномы in situ шейки матки, наличие некротизированного субмукозного миоматозного узла, миомы матки, тотальный пролапс с удлинённой и гипертрофированной шейкой и выпавшим влагалищем с наличием декубитальных язв.

Возраст оперированных больных: от 50 до 78 лет. Длительность операции колеблется от 1 часа до 2 час. 10 мин. при сочетании с лапароскопической ассистенцией. Обезболивание в большинстве случаев представлено эпидуральной анестезией. Послеоперационный период ведётся более активно, что объясняется целостностью передней брюшной стенки: больные начинают ходить после операции на вторые сутки послеоперационного периода, их значительно меньше беспокоит послеоперационный болевой синдром; минимальный контакт с кишечником во время операции позволяет быстро восстановить моторику кишечника.

Основное количество операций производится по поводу тотального пролапса в сочетании с полным выпадением стенок влагалища, вследствие чего и выраженным уретро-, цисто- и ректоцеле. Последние вызывают у больных нарушение процессов мочеиспускания в виде относительного недержания мочи при напряжении, запоров, что ведёт к нарушению социальной адаптации и ухудшения качества жизни. Исходя из того, что при вышеуказанных топографо-анатомических нарушениях производится оперативное вмешательство на смежных органах (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, прямая кишка), в нашей клинике применяется оригинальная методика трансвагинальной экстирпации с кольпоперинеолеваторопластикой. Цель её состоит в попутном устранении цистоуретроцеле и усилении поддерживающей функции лонно-пузырной шеечной фасции. При наличии у больных осложняющих моментов, таких как спаечный процесс после предыдущих операций и, в связи с этим, имеющая место ограниченная подвижность матки, мы проводим трансвагинальную гистерэктомию с лапароскопической ассистенцией. Последняя позволяет произвести диагностику состояния органов малого таза, произвести рассечение спаек, круглых и воронкотазовых связок, что значительно увеличивает подвижность матки и облегчает её низведение.

Проведение трансвагинальных гистерэктомий позволяет заметно сократить длительность послеоперационного периода (от 3-х до 5-ти суток максимально), тогда как при абдоминальных доступах послеоперационный период длится от 8-ми до 12-ти суток, сохраняется целостность передней брюшной стенки, не остается послеоперационного рубца, что является немаловажным моментом для женщины.

Таким образом, трансвагинальная гистерэктомия в сочетании с лапароскопической ассистенцией имеет ряд некоторых преимуществ перед абдоминальными операциями:

наносится меньшая хирургическая травма, особенно больным с сопутствующей экстрагенитальной патологией, сохраняется целостность передней брюшной стенки, что сказывается на течении послеоперационного периода; появляется возможность проведения операций по поводу устранения опущения, выпадения половых органов, коррекции недержания мочи при напряжении, что как следствие, ведет к улучшению качества жизни больных.

Кроме того, за последние годы нами накоплен солидный опыт выполнения трансвагинальных гистерэктомий без опущения при достаточно больших размерах матки (до 12 и более недель) и даже при доброкачественных кистах яичника и один случай при ретроцервикальном эндометриозе с прорастанием в серозную оболочку передней стенки прямой кишки.

Что же мешает широкому внедрению вагинального доступа в Украине? Казалось бы, есть все доказательства, есть где поучиться, есть приказ №582, где говорится о преимуществах вагинального доступа. Я думаю, что в первую очередь женщины должны понять, что удаление матки не должно означать большую, уродующую операцию с болезненным разрезом и 6 неделями реабилитации. Ищите хирурга, который будет учитывать в первую очередь Ваши интересы, а не свои.

Метод обезболивания при вагинальной гистерэктомии:

спинальная анестезия общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

до 6 дней

Где проводят вагинальную гистерэктомию:

исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны при вагинальной гистерэктомии:

конверсия на лапаротомию и выполнение лапаротомной гистерэктомии (не было ни разу в моей практике) кровотечение (редко) инфекционные осложнения (редко) тромбоэмболические осложнения (редко) травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника (очень редко) смертность менее 0,3%

Какие анализы необходимы перед вагинальной гистерэктомией (приказ №620 МЗ Украины):

Группа крови, резус Общий анализ крови + тромбоциты Общий анализ мочи Глюкоза крови Коагулограмма Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV ЭКГ, терапевт Флюорография Мазок из влагалища Цитограмма шейки матки Кольпоскопия Результат гистологического исследования соскоба эндометрия